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醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入全新階段。

緊盯關(guān)鍵部門、崗位

多部門監(jiān)管聯(lián)動(dòng)

11月5日，中紀(jì)委發(fā)布題為《學(xué)紀(jì)知紀(jì)明紀(jì)守紀(jì)丨守好群眾“看病錢”》，介紹醫(yī)保監(jiān)管聚焦的重點(diǎn)問題。

文中提到，要緊盯關(guān)鍵部門關(guān)鍵崗位，著力發(fā)現(xiàn)利用業(yè)務(wù)管理職權(quán)，以權(quán)謀私、收受賄賂，內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保，以及不擔(dān)當(dāng)不作為亂作為，導(dǎo)致基金閑置浪費(fèi)，甚至造成損失等問題。

從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院黨組織及班子成員全面從嚴(yán)治黨責(zé)任落實(shí)、“三重一大”決策制度執(zhí)行情況等；嚴(yán)查通過虛假診療、虛構(gòu)住院等方式騙取套取醫(yī)?；?，以及向科室及醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，將薪酬與藥品、檢查、化驗(yàn)等收入掛鉤等違規(guī)行為。

在權(quán)力制約監(jiān)督方面，健全內(nèi)控機(jī)制，防范內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保；嚴(yán)查藥品采購(gòu)、價(jià)格談判等過程中的利益輸送，斬?cái)鄼?quán)力尋租鏈條；關(guān)注支付方式改革等新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。

文中還提到，要促進(jìn)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門信息共享與執(zhí)法聯(lián)動(dòng)；強(qiáng)化執(zhí)紀(jì)問責(zé)，對(duì)因監(jiān)管不力造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的單位和個(gè)人嚴(yán)肅追責(zé)。

重慶市紀(jì)委監(jiān)委第八監(jiān)督檢查室主任方亮表示，醫(yī)保基金管理不是一家的事，只有跨部門跨層級(jí)合力監(jiān)管，才能放大綜合治理效能。

具體包括：圍繞主管部門職責(zé)履行情況，通過對(duì)“一把手”、分管領(lǐng)導(dǎo)面對(duì)面約談、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)提醒，壓緊壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)將醫(yī)保基金合理使用情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡察、行風(fēng)建設(shè)重要內(nèi)容。

對(duì)于群眾反映強(qiáng)烈的重復(fù)檢查檢驗(yàn)、違規(guī)收費(fèi)等問題，督促加大自查自糾、飛行檢查力度，對(duì)涉及的違法犯罪行為從嚴(yán)懲處、通報(bào)曝光。

山東省平度市委常委，市紀(jì)委書記、監(jiān)委主任倪芳貴也在文中提到，要構(gòu)建聯(lián)動(dòng)監(jiān)督格局。建立由紀(jì)委監(jiān)委牽頭協(xié)調(diào)，審計(jì)、財(cái)政、公安等部門共同參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成“一案多查、齊抓共管、聯(lián)合懲戒”的共治格局。

大數(shù)據(jù)比對(duì)篩查，

精準(zhǔn)查找違紀(jì)違法問題

智能化監(jiān)管在文中被多次提到。

例如，調(diào)取醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、資金退回和追回情況、涉及醫(yī)?；痤I(lǐng)域的行政處罰案件臺(tái)賬等資料，對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，強(qiáng)化智能監(jiān)督，著力查找違規(guī)違紀(jì)違法問題。

此外，推動(dòng)醫(yī)療保障部門利用醫(yī)保基金監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行大數(shù)據(jù)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療行為、費(fèi)用結(jié)算的全流程智能監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警，提升發(fā)現(xiàn)和打擊欺詐騙保等行為的精準(zhǔn)度和及時(shí)性。

11月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保經(jīng)辦全流程智能審核試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫(yī)療保障局為試點(diǎn)單位，開展醫(yī)保經(jīng)辦全業(yè)務(wù)流程智能審核試點(diǎn)工作。

國(guó)家醫(yī)保局此前已啟動(dòng)了智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，共計(jì)覆蓋全國(guó)92個(gè)地區(qū)、試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)359家，試點(diǎn)內(nèi)容包括“兩庫(kù)”建設(shè)、事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管等多個(gè)目標(biāo)。

近段時(shí)間，大數(shù)據(jù)工作逐漸在醫(yī)保監(jiān)管的全鏈條實(shí)現(xiàn)應(yīng)用。

河北在今年醫(yī)保飛檢提到，要強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院自主研發(fā)的數(shù)智監(jiān)管平臺(tái)，打通醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)采、醫(yī)耗五大重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管壁壘。從處方開立、藥品使用、耗材采購(gòu)到醫(yī)保結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全過程可溯、全環(huán)節(jié)可控。

從聚焦關(guān)鍵人物，到跨部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，再到智能工具賦能，醫(yī)保監(jiān)管的能效于近年全面躍升，醫(yī)保違法違規(guī)行為將從源頭上減少。

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