01 案件背景

王先生曾于2022年11月22日在某保險(xiǎn)公司為自己投保了“重大疾病保險(xiǎn)”和“輕癥疾病保險(xiǎn)”兩個(gè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，其中“輕癥疾病保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額為15萬(wàn)元，并于2023年11月22日續(xù)保，保險(xiǎn)有效期至2024年11月21日。

保單↑

2024年1月12日，王先生被醫(yī)院診斷為甲狀腺乳頭狀癌，這一疾病屬于“輕癥疾病保險(xiǎn)”的理賠范圍。回想起自己投保了相關(guān)保險(xiǎn)，若保險(xiǎn)公司能夠依約賠償就能夠?yàn)樽约悍謸?dān)部分經(jīng)濟(jì)壓力，王先生隨即聯(lián)系保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

確診報(bào)告↑

02 保險(xiǎn)拒賠

然而，在審查王先生的理賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為并不符合理賠條件，拒絕了理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王先生病情確診的方式不符合保單約定范圍。保單中約定，對(duì)于甲狀腺癌的確診應(yīng)當(dāng)通過(guò)組織切片病理報(bào)告進(jìn)行確認(rèn)，但醫(yī)院對(duì)王先生作出的是細(xì)針穿刺病理報(bào)告，保險(xiǎn)公司正是抓住這一細(xì)微差別拒絕了王先生的理賠請(qǐng)求。

拒賠依據(jù)↑

得知此消息，王先生不禁陷入焦急和困惑的境地，他難以理解為何疾病種類在承保范圍內(nèi)，僅是醫(yī)院提供的疾病診斷方式存在細(xì)微差異便得不到相應(yīng)保險(xiǎn)賠償。原本這份保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為自己同病魔斗爭(zhēng)的有力支持，現(xiàn)在卻成為失望和無(wú)奈的來(lái)源。

03 委托澤良

在朋友的介紹下，王先生聯(lián)系了澤良律師事務(wù)所，希望能夠得到專業(yè)的法律支持，維護(hù)自身合法權(quán)益。經(jīng)過(guò)初步的事實(shí)梳理和法律分析，澤良律師認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的拒賠理由和依據(jù)并不充分，僅憑借確診方式的不同便拒絕賠付保險(xiǎn)金額，缺乏事實(shí)基礎(chǔ)和法律依據(jù)。

在這一思路下，澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部決定支持王先生通過(guò)合法途徑維護(hù)自身合法權(quán)益，在經(jīng)濟(jì)上能夠以最大程度為其與疾病的抗?fàn)幪峁┲С帧?/p>

04 最終結(jié)果

最終在澤良律師的助力下，雙方達(dá)成王先生滿意的調(diào)解方案，約定被告保險(xiǎn)公司應(yīng)于2024年11月17日前支付原告先生保險(xiǎn)金135000元。這份調(diào)解協(xié)議具有完備的法律效力，結(jié)果上較大比例地支持了王先生的主張，很大程度上解決了王先生治病的燃眉之急。

成功調(diào)解↑

本案的重大意義在于，證明了即使現(xiàn)實(shí)情況同保險(xiǎn)合同約定存在細(xì)微瑕疵，也不能全部阻卻保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，這不僅是對(duì)投保人合理期待利益等權(quán)益的有力保障，也是法律對(duì)公平正義的完善詮釋。

當(dāng)事人致謝↑

在澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部律師的卓越努力下，這起案件取得了十分有效的成果，幫助當(dāng)事人挽回了絕大部分的理賠金額，為其后續(xù)治療提供了經(jīng)濟(jì)保障。澤良律師始終秉持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度，精準(zhǔn)研判每個(gè)案例的制勝要點(diǎn)，把握最佳的訴訟策略。澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部將繼續(xù)保持優(yōu)良的服務(wù)傳統(tǒng)，力爭(zhēng)為每一位保險(xiǎn)糾紛的當(dāng)事人獲得應(yīng)得的保險(xiǎn)賠償。

— 本案調(diào)解書(shū) —

本案親辦人員