導(dǎo)讀： 今天跟著李心機先生學(xué)習(xí)“脾約”與“麻子仁丸”。

脾約，首見于《傷寒論》第179條：“太陽陽明者，脾約是也”。

對其脈證分析，施方用藥則見于第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”本條另見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇。

對本證病機的認(rèn)識，后世看法不一。

成無己的注釋，對后世影響較大，后世不少注家原文轉(zhuǎn)錄成氏的文字。

成氏云：“趺陽者，脾胃之脈，診浮為陽，知胃氣強；澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約?！秲?nèi)經(jīng)》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸于膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難。”

此后，方有執(zhí)承襲成說，云：“浮為盛陽，故主胃強，澀為陰虛，故小便數(shù)。約，約束也，胃為脾之合，脾主為胃以行其津液，胃強則脾弱，脾弱則不能為胃行其津液以四布，使其得以偏滲于膀胱，為小便數(shù)，大便干而胃實，猶之反被胃家之約束而受其制，故曰其脾為約。”

汪琥對成說之“胃強脾弱”進行詮釋：“成注以胃強脾弱，為脾約作解，推其意，以胃中之邪熱盛為陽強，故見脈浮，脾家之津液少為陰弱，故見脈澀。仲景用麻仁丸者，以瀉胃之陽，而扶脾之陰也。”

經(jīng)過汪琥的詮釋，成無己的脾弱變成為“脾家之津液少而為陰弱”。

至程郊倩則始明言，脾約為脾陰不足。

程曰：“脾約者，脾陰外滲，無液以滋，脾家先自干槁了，何能以余陰蔭及腸胃，所以胃火盛而腸枯，大便堅而糞粒小也。麻仁丸寬腸潤燥以軟其堅，欲使脾陰從內(nèi)轉(zhuǎn)耳?！?/p>

自成無己把脾約解作為脾弱以來，注家們對成氏之說多有闡釋、發(fā)揮而少有異議和駁正者。

唯喻昌對成氏之說頗不以為然，曾就這個問題答門人問：

“門人問脾約一癥，胃強脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫受其悍妻之約束，寧不為家之索乎？

余曰：何以見之？

曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便為難，其脾為約，麻仁丸主之。以是知胃強脾弱也。

余曰：脾弱即當(dāng)補矣，何為麻仁丸中反用大黃、枳實、厚樸乎？”

“仲景說胃強，原未說脾弱”，“設(shè)脾氣弱即當(dāng)便泄矣，豈有反難之理乎？相傳謂脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶?”

喻氏的反詰有理而有力，所言“相傳謂”不就是指自成說之后方有執(zhí)等因襲之相傳嗎？這一“相傳”而至今日，目前教科書中流行的說法仍不離成說之窠臼。

喻昌之詰問，雖歷經(jīng)350年之久，但今天讀起來，仍顯得是那樣的有理有力。

脾約不是脾弱，更不是脾虛。

本證的主要脈證是趺陽脈浮而澀，大便硬，小便數(shù)。仲景把本證的病機歸納為“其脾為約”。

自成無己把“脾約”講成“脾弱”，謂“今胃強脾弱，約束津液不得四布”以來，歷經(jīng)方、汪、柯、程等的闡釋，仲景書中的“脾約”被置換成“脾弱”進而又變作“脾陰虛”。

近人又把脾約講成是“脾虛津虧腸燥，而致大便堅硬難出”，又有云：“澀主脾陰不足，且胃熱約束脾之轉(zhuǎn)輸功能，不能為胃行其津液，使津液偏滲膀胱”等等。

由“脾約”——“脾弱”——“脾陰虛”恰似一個“偷梁換柱”的過程。

本證的主要癥狀是大便硬和小便數(shù)。仲景對大便與小便之間的內(nèi)在關(guān)系深有認(rèn)識。

《傷寒論》第105條云：“若小便利者，大便當(dāng)硬”。

第244條云：“小便數(shù)者，大便必硬”。

第250條：“太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”。

第251條：“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之”。

第174條方后注云：“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。”

又《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”

從以上各條文可見，在仲景的認(rèn)識中，大便的溏與硬和小便量的多與少是互為因果的。大便溏，小便量必少；大便硬，小便量必多。

大便硬，小便數(shù)，其病在胃；大便溏，小便少，其病在脾。

如果把脾約證的病機講成是脾弱或脾虛，那么它的主要癥狀應(yīng)當(dāng)是大便溏，小便少。

此正應(yīng)喻昌所言，“設(shè)脾氣弱，即當(dāng)便泄矣”，而本證原文的表述恰恰與此相反。

有人講，澀主脾陰不足，從而把本證的病機講成是脾陰虛。

脾陰虛的病機當(dāng)是在仲景之后大約1500年才認(rèn)識到的。其代表人物當(dāng)是與方有執(zhí)幾乎同時代的繆希雍。

脾陰虛與胃陰虛、脾陽虛長期混淆，至明清以后才從實踐到理論逐漸被認(rèn)識，至現(xiàn)代才予以明確和鑒別。

顯然，用脾陰虛解釋仲景之脾約，既違背了歷史與邏輯，又違背了仲景的思路。

而且，脾陰虛具有眾所周知的臨床癥狀以及相應(yīng)的治療方法與方藥，這與本證原文所表述的主要癥狀、治法和方藥顯然悖逆。

單就麻子仁丸來說，不論怎樣兜圈子，要把它講成是滋養(yǎng)脾陰的方劑，都是難以自圓其說的。

本證的脈澀，這是小便量多，津液過多耗損的外在反映。

冉雪峰先生指出：“濇緣小便數(shù)，不是濇乃小便數(shù)，因果未容倒置?！?/p>

而為什么小便數(shù)？注家并未作出深入的解釋，方有執(zhí)有一個令人難以信服的說法是“津液偏滲膀胱”。至于為什么會“偏”滲膀胱，并未言及。這里的一個“偏”字宛若盾牌而遮蓋了一切，最終還是以脾虛或脾陰虛為由。

脾約證的病機重點在胃而不在脾。

太陰主濕，功在運化，運化主要是輸布津液的過程；陽明主燥，功在燥化，燥化主要是調(diào)節(jié)、消耗津液的過程。

運化和燥化是水液在體內(nèi)的輸布、氣化、濡潤、耗散、排泄總過程的兩個方面。前者是“供”，后者是“需”。

這“供”和“需”之間的穩(wěn)定關(guān)系既是臟腑功能活動正常的標(biāo)志，又是臟腑功能活動必不可少的條件。

如果脾虛，運化功能低下，津液不能正常輸布，則水液停而為飲，如苓桂術(shù)甘湯證就屬于這個類型。不言而喻，其病機重點在輸布的過程。

在癥狀上，一方面，由于水液內(nèi)停水不化氣而大便鶩溏，小便量少，如《金匱要略·水氣病脈證并治》所云：“趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏”；

另一方面，由于輸布不利，水液不能滿足陽明燥化的正常需要而口渴。

如果脾的運化功能正常，津液得以正常輸布，但由于陽明燥化不足，津液的正常耗散降低，調(diào)節(jié)失宜，也能導(dǎo)致水液泛溢而為飲。

這時病機重點則在燥化過程。

陽明病篇中的第243條吳茱萸湯證就屬于這個類型的典型表現(xiàn)。

對此，冉雪峰先生曾有論述：“燥從濕化，濕勝則燥從其化，燥盛則濕反其化。本燥屎（指第238條、239條、240條、241條、242條），即是燥化太過，本條（指第243條）又兜轉(zhuǎn)窮到燥化不及?！?/p>

如果把吳茱萸湯證的基本病機概括為燥化不及，那么與此恰恰相反的脾約證的病機則應(yīng)當(dāng)概括為燥化太過。

具體說，就是脾的運化功能正常，津液雖得以輸布，但由于陽明燥化太過，加速了津液的耗散和排泄，因而體內(nèi)對水液需求增大，反映在脈象上就是“趺陽脈澀”。

陽明燥化功能亢奮，即“胃氣強”，反映在脈象上就是趺陽脈浮。

與陽明燥化功能亢奮對比，太陰運化功能則相對不足，津液輸布“供不應(yīng)求”，太陰脾的運化功能受到陽明胃的燥化功能的制約。

這才是“趺陽脈浮而澀”，“其脾為約”的機制。

應(yīng)當(dāng)看到，腸道干澀僅是整體病機變化的局部反映。

如果把吳茱萸湯證和脾約證對比來看，前者是胃陽不足，陽明燥化不及；后者則是胃陽病理性亢奮，陽明燥化太過。因此二者基本病機都在陽明胃，而不在太陰脾。

注：具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！本文選摘自《<傷寒論>疑難解讀》，李心機著，人民衛(wèi)生出版社出版，1999.03。轉(zhuǎn)載請注明出處。

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