XX醫(yī)院

2026年提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

實(shí)施細(xì)則

杏林職苑 編制

• 導(dǎo)語：為深入貫徹落實(shí)國家衛(wèi)健委《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，積極響應(yīng)國家目標(biāo)六“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率”（NIT-2026-Ⅵ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率實(shí)施細(xì)則（范本）》，包括10章節(jié)內(nèi)容（附5個(gè)表單），規(guī)范、翔實(shí)，可供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

一、總則

（一）目的

為全面貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》（國衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2026〕63號(hào)）的工作部署，以及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件（以下簡稱“不良事件”）報(bào)告制度在促進(jìn)醫(yī)療安全文化建設(shè)、推進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步提高本院不良事件報(bào)告率，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)，特制定本實(shí)施細(xì)則。

（二）定義

醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件：是指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件。[來源：國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕76?號(hào)）]

醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件：《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕13號(hào)）首次通過正式規(guī)范性文件將“醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件”和“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件”二者視為“同義詞”。 [杏林職苑注：與《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)計(jì)委令第10號(hào)，2016）中“醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件”（不包含藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件、醫(yī)療器械不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故）的含義有區(qū)別]

嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件：是指在診療過程中發(fā)生的，導(dǎo)致患者需要治療以挽救生命、造成患者永久性傷害或死亡的醫(yī)療質(zhì)量安全事件。[來源：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號(hào)）]

（三）適用范圍

本實(shí)施細(xì)則適用于全院醫(yī)務(wù)人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)及規(guī)培等人員）和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、設(shè)備、信息等相關(guān)職能部門管理人員，及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)。

二、組織管理

（一）成立工作小組

1.人員組成

組長：醫(yī)務(wù)部主任（牽頭部門負(fù)責(zé)人）

副組長：護(hù)理部主任、醫(yī)院感染管理科主任

成員：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥學(xué)、設(shè)備、信息、各臨床/醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人

2.工作職責(zé)

（1）牽頭部門職責(zé)——醫(yī)務(wù)部

①統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院不良事件管理工作，建立健全不良事件報(bào)告制度、管理流程和相關(guān)規(guī)范；

②組織制定本實(shí)施細(xì)則及年度工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)目標(biāo)分解和任務(wù)落實(shí)；

③負(fù)責(zé)全院不良事件上報(bào)平臺(tái)的維護(hù)與管理，優(yōu)化報(bào)告通道，確保報(bào)告便捷、及時(shí)；

④定期組織召開不良事件分析會(huì)，開展根本原因分析（RCA）或失效模式與效果分析（FMEA），提出系統(tǒng)性改進(jìn)建議；

⑤對(duì)重大或典型不良事件進(jìn)行調(diào)查、處置及反饋，形成改進(jìn)閉環(huán)；

⑥負(fù)責(zé)全院不良事件報(bào)告率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)、匯總與分析，定期向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；

⑦承擔(dān)院級(jí)和上級(jí)主管部門的不良事件上報(bào)對(duì)接工作；

⑧定期組織全院性不良事件管理培訓(xùn)和安全文化教育活動(dòng)。

（2）各協(xié)作部門職責(zé)

①護(hù)理部：安排專人負(fù)責(zé)收集護(hù)理相關(guān)不良事件，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析，落實(shí)護(hù)理安全專項(xiàng)整改。

②醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染事件、消毒供應(yīng)、職業(yè)暴露等感染相關(guān)不良事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理，配合開展醫(yī)院感染類不良事件的原因分析和整改。

③藥學(xué)部：負(fù)責(zé)藥品相關(guān)不良事件（如用藥差錯(cuò)、藥物不良反應(yīng)等）的收集、分析與上報(bào)，推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)和用藥安全改進(jìn)。

④設(shè)備科：安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械使用相關(guān)不良事件，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析，落實(shí)專項(xiàng)整改。

⑤信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件系統(tǒng)的日常維護(hù)，為全院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件數(shù)據(jù)收集、分析等提供技術(shù)支持。

⑥各臨床/醫(yī)技科室：按要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完整、準(zhǔn)確地上報(bào)所發(fā)生的各類不良事件，積極配合原因分析及整改，切實(shí)落實(shí)科室層面改進(jìn)措施，營造積極主動(dòng)的患者安全報(bào)告文化。

（二）成立質(zhì)控小組

1.人員組成

組長：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控員（牽頭部門質(zhì)控負(fù)責(zé)人）

成員：護(hù)理、院感、藥學(xué)、設(shè)備、各臨床/醫(yī)技科室質(zhì)控員、信息科技術(shù)人員

2.工作職責(zé)

①負(fù)責(zé)全院不良事件報(bào)告率核心指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)與核實(shí)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整；

②每月對(duì)各科室不良事件上報(bào)數(shù)量、類型、處置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，編制質(zhì)控報(bào)告；

③對(duì)未按時(shí)、按質(zhì)上報(bào)的科室及時(shí)反饋，督促整改，必要時(shí)啟動(dòng)約談機(jī)制；

④協(xié)助開展根本原因分析和PDCA持續(xù)改進(jìn)循環(huán)，跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況；

⑤負(fù)責(zé)年度不良事件報(bào)告目標(biāo)完成情況的匯總評(píng)估，為下一年度目標(biāo)制定提供數(shù)據(jù)支撐；

⑥定期參加上級(jí)主管部門質(zhì)控檢查和工作交流，及時(shí)將新要求傳達(dá)并落實(shí)到院內(nèi)工作。

三、改進(jìn)目標(biāo)核心指標(biāo)

（一）核心指標(biāo)及目標(biāo)值

根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（NIT-2026-Ⅵ）要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，確定2026年度3項(xiàng)核心質(zhì)控指標(biāo)及目標(biāo)值如下：

注：各指標(biāo)基線值以2025年度實(shí)際數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，2026年度目標(biāo)值以基線值為基礎(chǔ)結(jié)合國家要求設(shè)定，原則上參照國內(nèi)同類同等級(jí)醫(yī)院先進(jìn)水平確定。各科室應(yīng)按照質(zhì)控小組要求，規(guī)范采集、上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)。

（二）指標(biāo)定義及計(jì)算方法

1.每百出院人次醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)數(shù)量

【指標(biāo)定義】統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例次與同期出院患者總?cè)舜沃戎怠?00。

【計(jì)算方法】醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率=（醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例次/同期出院患者總?cè)舜危?00

【指標(biāo)說明】

（1）本指標(biāo)所指不良事件包括指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的、除疾病自然過程之外的各種因素所致的安全隱患。

（2）本指標(biāo)所指不良事件包括醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)署名報(bào)告的5類事件和醫(yī)院內(nèi)部不良事件報(bào)告系統(tǒng)中收集并匿名上報(bào)的27類事件。

（3）統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，如果一位患者住院期間發(fā)生2次不良事件，計(jì)為2例次；如果一位患者住院2次，計(jì)為出院患者2人次。

本專欄《2026國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實(shí)施指引（方案、細(xì)則、表單）》包括2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)總體實(shí)施方案、十大目標(biāo)實(shí)施細(xì)則及相關(guān)配套內(nèi)容，內(nèi)容規(guī)范、詳實(shí)、可操作性強(qiáng)，可供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。歡迎將本專欄加入收藏。