XX醫(yī)院

2026年提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率

實施細則

杏林職苑 編制

• 導(dǎo)語：為深入貫徹落實國家衛(wèi)健委《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》，積極響應(yīng)國家目標五“提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率”（NIT-2026-Ⅴ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率實施細則（范本）》，包括10章節(jié)內(nèi)容（附4個工作表單），規(guī)范、翔實，可供二級以上醫(yī)療機構(gòu)參考。

目 錄

一、總則

（一）目的

為貫徹落實《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》，有效推進住院患者靜脈輸液規(guī)范化使用，降低不必要靜脈輸液的使用比例，減少藥品不良反應(yīng)和輸液相關(guān)并發(fā)癥，保障患者用藥安全，提升醫(yī)療質(zhì)量和合理用藥水平，結(jié)合本院實際，特制定本實施細則。

本細則以《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》中“提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率”為核心改進目標，按照“能口服不肌注、能肌注不靜脈注射”的用藥原則，推動全院輸液管理向科學化、規(guī)范化、精細化轉(zhuǎn)變。

（二）定義

住院患者靜脈輸液，指住院患者在住院期間通過靜脈途徑輸注液體（含藥物溶媒）的用藥方式，包括靜脈滴注（輸液）及靜脈推注（大于等于50mL）等形式。

（三）適用范圍

本細則適用于醫(yī)院全體醫(yī)療、護理、藥學等專業(yè)技術(shù)人員，以及承擔靜脈輸液相關(guān)醫(yī)囑開具、執(zhí)行、審核、管理等工作的各職能部門。

本細則所指靜脈輸液管理對象為全院住院患者，重點監(jiān)控對象包括：65歲以上老年患者、兒童患者、肝腎功能不全患者，以及接受抗菌藥物、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑注射劑、止吐藥注射劑、腸外營養(yǎng)等高風險輸液的患者。

二、組織管理

（一）成立工作小組

1.人員組成

組長：藥學部主任（牽頭部門負責人）

副組長：醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任

成員：

藥學部：臨床藥學室負責人及臨床藥師（負責醫(yī)囑審核、點評及培訓(xùn)）

醫(yī)務(wù)部：醫(yī)務(wù)科長（負責制度落實、督查協(xié)調(diào)）

各臨床科室：科主任及主管醫(yī)療質(zhì)量的副主任（負責本科室輸液管理）

信息科：信息化負責人（負責智能審方、預(yù)警系統(tǒng)支撐）

護理部：護理質(zhì)量管理負責人（負責輸液執(zhí)行環(huán)節(jié)質(zhì)控）

2.工作職責

（1）牽頭部門職責——藥學部

①負責制定靜脈輸液專項管理制度、醫(yī)囑點評標準及改進方案；

②組織實施住院患者靜脈輸液醫(yī)囑的定期專項點評，按月匯總核心指標數(shù)據(jù)；

③建立合理用藥預(yù)警規(guī)則，推進智能審方系統(tǒng)在輸液管理中的應(yīng)用；

④組織全院合理用藥培訓(xùn)，重點針對抗菌藥物、中藥注射劑、PPI注射劑等高風險輸液品種；

⑤定期向工作小組匯報目標達成情況及存在問題。

（2）各協(xié)作部門職責

①醫(yī)務(wù)部：將靜脈輸液規(guī)范使用納入醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理與績效考核；對存在問題的科室或醫(yī)師予以約談?wù)?；組織跨科協(xié)調(diào)與督查推進。

②臨床科室：科主任負責本科室靜脈輸液合理用藥的直接管理；組織科內(nèi)醫(yī)師學習相關(guān)規(guī)范；配合藥學部完成醫(yī)囑點評整改；控制本科室輸液使用率等核心指標。

③護理部：規(guī)范靜脈輸液操作流程，加強輸液執(zhí)行環(huán)節(jié)管理；參與輸液不良反應(yīng)報告與分析；推進輸液巡回制度落實。

④信息科：負責藥物預(yù)警規(guī)則的系統(tǒng)化配置與維護；為醫(yī)囑數(shù)據(jù)統(tǒng)計、輸液指標動態(tài)監(jiān)測提供信息技術(shù)支持；推進處方前置審核功能建設(shè)。

（二）成立質(zhì)控小組

1.人員組成

組長：藥學部臨床藥學室主任（牽頭部門質(zhì)控負責人）

成員：

藥學部質(zhì)控員：2名臨床藥師（負責醫(yī)囑數(shù)據(jù)采集與分析）

醫(yī)務(wù)部質(zhì)控員：1名醫(yī)療質(zhì)量管理員（負責制度執(zhí)行督查）

各臨床科室質(zhì)控員：科室質(zhì)控兼職人員（負責本科室數(shù)據(jù)上報與整改落實）

護理部質(zhì)控員：病區(qū)護士長（負責護理執(zhí)行環(huán)節(jié)質(zhì)控數(shù)據(jù)收集）

2.工作職責

①每月開展全院住院患者靜脈輸液醫(yī)囑專項質(zhì)控抽查，按科室匯總核心指標數(shù)據(jù)；

②對超過控制目標值的科室出具質(zhì)控通報，提出整改建議，追蹤整改落實情況；

③維護《住院患者靜脈輸液管理質(zhì)控臺賬》，確保數(shù)據(jù)可追溯；

④每季度向質(zhì)量管理委員會提交專項質(zhì)控分析報告；

⑤負責年度改進效果評估與下年度目標設(shè)定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提供。

三、改進目標核心指標

（一）核心指標及目標值

根據(jù)《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》要求，結(jié)合本院實際情況，確定2026年度9項核心質(zhì)控指標及目標值如下：

本專欄《2026國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關(guān)配套內(nèi)容，內(nèi)容規(guī)范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫(yī)療機構(gòu)參考。歡迎將本專欄加入收藏。