眾所周知，糖尿病是導致心血管疾病的重要危險因素，而糖尿病患者本身，也是容易出現(xiàn)心梗、腦卒中等并發(fā)癥的風險人群。近年來發(fā)布的新指南中，也都已經(jīng)將糖尿病患者單獨列為高危人群，強調(diào)此類人群即使沒有心血管疾病，也應該更嚴格地控制血脂，以降低心血管風險。

強效降脂，有時候光使用他汀還是不夠的。近年來PCSK9抑制劑作為強效的降脂藥物備受關注，但相關臨床證據(jù)多數(shù)都指向了已有心血管疾病需要二級預防的糖尿病患者，對于尚無心血管疾病的糖友，一級預防能否使用PCSK9抑制劑呢？一項近日發(fā)表在權(quán)威期刊JAMA Network上的一項臨床對照研究，為糖尿病患者使用PCSK9抑制劑進行心血管疾病一級預防帶來了明確的證據(jù)支持。

這項名為VESALIUS-CV試驗的研究是首個在未發(fā)生過心腦血管疾病的風險高危人群中評估PCSK9抑制劑心血管獲益的大型隨機對照試驗，該研究在33個國家的774個臨床中心開展，共納入了超過1.2萬名參與者。

此次發(fā)表的新研究中，關注了這1.2萬名參與者中的特殊群體，就是既往無顯著動脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者，入選研究的參與者既往無動脈血運重建史，無已知動脈狹窄超過50%的診斷，且關注動脈鈣化評分小于100。

根據(jù)這個標準，在新研究中共納入了3655名糖尿病患者，這些患者的平均年齡65歲，女性占比57%，其中有89%的人合并有高血壓問題。

在血脂情況方面，參與者的基線低密度脂蛋白水平為3.42mmol/L，甘油三酯水平在4.38到4.54mmol/L，參與者中有89%正在接受降脂治療，其中64%的人正在接受高強度他汀治療。

研究中將患者按1:1的比例隨機分配為兩組，一組接受依洛尤單抗140 mg每兩周一次皮下注射，另一組則接受相匹配的安慰劑治療，兩組均在優(yōu)化的他汀類藥物治療基礎上進行。中位隨訪時間為4.8年。

從降脂作用方面來看，依洛尤單抗組的患者血脂水平出現(xiàn)了顯著的下降，在治療48周后，用藥組的低密度脂蛋白下降了51%，中位數(shù)水平達到了1.35mmol/L，而在治療96周后，依洛尤單抗治療組的低密度脂蛋白進一步降到了1.14mmol/L，而安慰劑組則為2.87mmol/L。

此外，依洛尤單抗治療還降低了其他血脂指標，治療組非高密度脂蛋白膽固醇下降了43%，載脂蛋白B水平下降了40%，這些指標的下降，都能夠帶來心血管保護的獲益作用。

研究的主要終點包括了冠心病死亡，心肌梗死以及缺血性腦卒中，還在此基礎上加上了動脈狹窄導致的動脈血運重建（即非心梗帶來的支架或搭橋術(shù)等）。

在前3個主要心血管事件結(jié)果分析中，依洛尤單抗治療組共有83名患者發(fā)生了心血管事件，而安慰劑組的發(fā)生人數(shù)則為117人，兩組的主要心血管事件發(fā)生率為5.0%VS7.1%，換算為風險比，依洛尤單抗治療組比安慰劑組心血管事件的發(fā)生率下降了31%。如果加上動脈血運重建的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這種心血管保護作用仍然顯著存在，對比安慰劑組，依洛尤單抗組——

• 心肌梗死、缺血性卒中或缺血驅(qū)動血運重建復合終點風險降低34%。
• 冠心病死亡、心肌梗死或缺血驅(qū)動血運重建復合終點風險降低31%。
• 心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中復合終點風險降低32%

在探索性重點死亡率方面，依洛尤單抗組對比安慰劑組，心血管死亡風險降低了32%，全因死亡風險降低24%。

此外研究還發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑類藥物的保護作用，在治療一年后更加顯著。在藥物治療一年后，冠心病死亡，心梗，腦卒中的發(fā)生風險下降了41%，這樣的結(jié)果表明，藥物治療產(chǎn)生的強效降脂作用，需要時間才能夠起到延緩動脈粥樣硬化形成的作用。因此，對于糖尿病患者使用PCSK9抑制劑進行一級預防來說，堅持用藥，長期保持強化降脂也是關鍵之一。

在用藥安全性方面，PCSK9抑制劑類藥物表現(xiàn)出良好的安全耐受性，嚴重不良反應以及不良事件導致停藥方面，單抗治療組與安慰劑組均無顯著差異，而且安慰劑組甚至略高于治療組。

VESALIUS-CV試驗首次證明PCSK9抑制劑在無明顯動脈粥樣硬化的高危糖尿病患者中具有心血管保護作用，這樣的研究結(jié)果為糖尿病患者的心血管疾病一級預防帶來了新的治療選擇。

VESALIUS-CV試驗的亞組分析為糖尿病患者的心血管保護開啟了新篇章。指南推薦，對于尚無心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白應該控制到1.8mmol/L以下，對于服用耐受強度他汀治療血脂控制不達標的患者，可優(yōu)先考慮加用PCSK9抑制劑，強化降脂治療，能夠顯著降低心血管事件的發(fā)生風險。

參考文獻：

• Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK, et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes: Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA. Published online March 28, 2026.