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從心梗到夾層，急性胸痛如何快速識(shí)別？

當(dāng)一位主訴“胸痛”的患者被推進(jìn)來(lái)，你的大腦需要在3分鐘內(nèi)做出決斷：是死亡率高達(dá)30%的主動(dòng)脈夾層？是分秒必爭(zhēng)的急性心梗？還是容易被忽視的肺栓塞？作為心內(nèi)科或急診科的醫(yī)生，急性胸痛的鑒別診斷是我們的必修課。

今天小界邀請(qǐng)了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的蒲鵬老師，為我們?cè)敿?xì)梳理急性胸痛的診斷與鑒別要點(diǎn)。

一、急診常見(jiàn)胸痛原因

二、胸痛特點(diǎn)

1

發(fā)病年齡：

• 青少年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于流行性胸痛、心肌炎等。

• 青壯年發(fā)病：多見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等。

• 中老年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈夾層、胸膜間皮瘤、帶狀皰疹等。

2

部位：

• 心前區(qū)疼痛：見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層、主動(dòng)脈瘤。

• 胸骨后疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等。

• 后背痛：見(jiàn)于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎等。

• 放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤。

• 上腹痛疼痛：見(jiàn)于胃部疾病、心絞痛、心肌梗死等。

3

疼痛性質(zhì)：

• 壓榨樣疼痛：心絞痛、急性心肌梗死等。

• 撕裂樣疼痛：主動(dòng)脈夾層等。

• 針刺樣疼痛：神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛等。

• 燒灼樣疼痛：心絞痛、消化道疾病等。

• 酸痛：肌痛等。

4

持續(xù)時(shí)間：

• 瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、心臟神經(jīng)官能癥等。

• 2至10分鐘：心絞痛。

• 10至30分鐘：心絞痛、急性心梗。

• 30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：急性心梗、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛。

5

發(fā)病誘因及緩解因素：

• 勞累、飽食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死。

• 與咳嗽、深呼吸有關(guān)：見(jiàn)于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病。

• 吞咽誘發(fā)：多見(jiàn)于食管及縱隔疾病。

• 運(yùn)動(dòng)后減輕：多見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥。

• 休息和含服硝酸甘油減輕：見(jiàn)于心絞痛。

• 轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加劇：見(jiàn)于脊神經(jīng)后根疾病所致。

6

伴隨癥狀：

• 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。

• 胸痛伴咳血：見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌。

• 胸痛伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎。

• 胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫。

• 胸痛伴吞咽困難：見(jiàn)于食道疾病。

• 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。

三、主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)

1

癥狀：

• 撕裂樣疼痛

• 疼痛向后背、髖部或下肢放射

• 多個(gè)器官有缺血表現(xiàn)

2

體征：

• 血壓升高

• 雙上肢血壓差別明顯

• 脈搏減弱或消失

• 心臟雜音

3

影像學(xué)：

• 主動(dòng)脈增強(qiáng)CT是首選

• 有造影劑禁忌證的患者可考慮經(jīng)食道心超

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責(zé)任編輯：銀子

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