醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)三十四、臨床用血后評(píng)估記錄率）

導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑百家號(hào)已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《臨床用血審核制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“指標(biāo)三十四、臨床用血后評(píng)估記錄率”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說(shuō)明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見(jiàn)問(wèn)題】

【改進(jìn)措施】

【目標(biāo)值】

【責(zé)任部門(mén)】

【制定部門(mén)】

【指標(biāo)定義】

輸血治療后規(guī)范書(shū)寫(xiě)評(píng)估輸血記錄例次數(shù)占同期臨床輸血治療病例總例次數(shù)的比例。

【計(jì)算方法】

臨床用血后評(píng)估記錄率

=（輸血治療后規(guī)范書(shū)寫(xiě)評(píng)估輸血記錄例次數(shù)/同期臨床輸血治療病例總例次數(shù)）×100%

【指標(biāo)說(shuō)明】

1.臨床輸血治療病例例次的界定

每次獨(dú)立完成的輸血治療過(guò)程記為一個(gè)“輸血治療例次”。具體認(rèn)定規(guī)則如下：

（1）以每次輸血醫(yī)囑的執(zhí)行為計(jì)量基礎(chǔ)，同一醫(yī)囑下連續(xù)輸注的多袋同類(lèi)血液成分計(jì)為一例次；

（2）同一患者同一住院期間分時(shí)段開(kāi)具的多次輸血醫(yī)囑，每次分別計(jì)為獨(dú)立例次；

（3）不同血液成分（如紅細(xì)胞+血小板+新鮮冰凍血漿）同日分別輸注時(shí)，各成分各計(jì)一例次，或依醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置按同一輸血治療計(jì)劃合并為一例次（須在統(tǒng)計(jì)規(guī)則中明確并保持統(tǒng)計(jì)口徑一致）；

（4）門(mén)診輸血、急診留觀輸血和住院輸血均納入統(tǒng)計(jì)范圍。

2.“規(guī)范書(shū)寫(xiě)評(píng)估輸血記錄”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》及《臨床用血技術(shù)規(guī)范（2025年版）》，滿(mǎn)足以下全部條件方可認(rèn)定為“規(guī)范書(shū)寫(xiě)評(píng)估輸血記錄”：

（1）時(shí)效性要求：輸血治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，主管醫(yī)師須完成輸血后效果評(píng)估，并形成獨(dú)立的書(shū)面（電子）記錄歸入病歷。

（2）內(nèi)容完整性要求（須包含以下全部要素）：

① 血液成分和劑量：本次輸注的血液品種（全血/紅細(xì)胞/血漿/血小板/冷沉淀等）及具體輸注單位數(shù)（U）或毫升數(shù)（mL）；

② 輸血過(guò)程描述：輸血起止時(shí)間、輸血速度、有無(wú)異常情況（如輸注不暢、輕微反應(yīng)等），可引用輸血護(hù)理記錄；

③ 輸血反應(yīng)及處理：是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)（如發(fā)熱/過(guò)敏/溶血等）及其處理方法，如無(wú)反應(yīng)也須明確記錄“無(wú)輸血不良反應(yīng)”；

④ 輸血治療效果：輸血后相關(guān)指標(biāo)的變化及臨床效果評(píng)估（如Hb變化、凝血指標(biāo)改善情況等），是否達(dá)到預(yù)期治療目的。如未達(dá)到預(yù)期治療效果，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與輸血科或血庫(kù)共同分析原因并研究確定下一步治療措施。

（3）記錄規(guī)范性要求：

① 評(píng)估記錄須有獨(dú)立的標(biāo)題（如“輸血后評(píng)估記錄”或“輸血病程記錄”），不得與其他病程記錄混寫(xiě)；

② 主管醫(yī)師須在記錄上簽名（手寫(xiě)或電子簽名），體現(xiàn)記錄人的醫(yī)療資質(zhì)；

③ 記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀具體，避免僅填寫(xiě)“輸血順利”“患者好轉(zhuǎn)”等空泛表述，須有具體的數(shù)據(jù)和事實(shí)支撐。

3.注意事項(xiàng)

（1）門(mén)（急）診輸血患者：門(mén)（急）診輸血治療同樣納入本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。對(duì)于門(mén)（急）診輸血，評(píng)估記錄須在本次輸血結(jié)束后由負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)師完成，記錄方式可在門(mén)（急）病歷（電子）或?qū)ｍ?xiàng)輸血記錄單中體現(xiàn)，但內(nèi)容要素要求與住院患者相同。

（2）輸血反應(yīng)處理：發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，除在評(píng)估記錄中如實(shí)記錄外，還須按規(guī)定填報(bào)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》至輸血科（血庫(kù)），并在醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)中上報(bào)，二者缺一不可，但兩種記錄均不可相互替代本指標(biāo)要求的輸血后評(píng)估記錄。

（3）手術(shù)中輸血：手術(shù)中輸血的評(píng)估記錄可結(jié)合術(shù)后病程記錄一并完成，但須有專(zhuān)門(mén)標(biāo)注“輸血后評(píng)估”的段落，并在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

【指標(biāo)意義】

臨床用血后評(píng)估記錄是輸血治療全過(guò)程管理的重要閉環(huán)環(huán)節(jié)，也是落實(shí)臨床用血審核制度的核心要求之一。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《臨床用血技術(shù)規(guī)范（2025年版）》及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，主管醫(yī)師應(yīng)在輸血治療后24小時(shí)內(nèi)對(duì)輸血效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并記入病歷。

本指標(biāo)反映臨床用血治療的規(guī)范性。具體來(lái)講，從以下三個(gè)層面發(fā)揮質(zhì)量管理價(jià)值：

1.安全保障層面：評(píng)估記錄是發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性輸血反應(yīng)、監(jiān)測(cè)輸血效果的關(guān)鍵工具，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置不良事件，保障患者用血安全。

2.合理用血層面：通過(guò)記錄評(píng)估輸血效果，促使臨床醫(yī)師反思每次輸血是否必要和有效，推動(dòng)科學(xué)合理用血，減少不必要的血液資源浪費(fèi)。

3.質(zhì)量管理層面：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)程性可量化指標(biāo)，支持輸血管理部門(mén)開(kāi)展持續(xù)監(jiān)測(cè)、問(wèn)題識(shí)別、用血合理性點(diǎn)評(píng)及改進(jìn)干預(yù)。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.臨床用血審核制度（監(jiān)測(cè)標(biāo)的制度）：本指標(biāo)的核心依托制度，明確了用血全過(guò)程審核要求，包括輸血前評(píng)估、輸血中監(jiān)護(hù)和輸血后效果評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)，輸血后評(píng)估記錄是其中必不可少的閉環(huán)環(huán)節(jié)。

2.血液安全管理制度（安全保障制度）：規(guī)范血液的儲(chǔ)存、發(fā)放和輸注過(guò)程，輸血后評(píng)估記錄是發(fā)現(xiàn)和追溯血液質(zhì)量問(wèn)題的重要依據(jù)。

3.臨床輸血評(píng)價(jià)管理制度（質(zhì)量管控制度）：建立輸血合理性評(píng)價(jià)體系，輸血后評(píng)估記錄是開(kāi)展用血質(zhì)量點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源。

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