醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊

（指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率）

導語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)實際，建立健全《監(jiān)測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構(gòu)落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《危急值報告制度》監(jiān)測指標“指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率”操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目標值】

【責任部門】

【制定部門】

【指標定義】

當日處置的住院患者危急值項目數(shù)占同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數(shù)的比例。

【計算方法】

住院患者危急值當日及時處置率

=（當日處置的住院患者危急值項目數(shù)/同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數(shù)）×100%

【指標說明】

1.本指標只統(tǒng)計住院患者危急值處置情況，不包括門急診患者危急值。

2.當日處置的危急值項目數(shù)以危急值出現(xiàn)當日的病程記錄為準，若無記錄則視為未處置。

3.病程記錄中必須明確記錄：①接獲危急值的項目名稱和數(shù)值；②臨床分析（與臨床表現(xiàn)結(jié)合的判斷）；③處置措施（具體的觀察、檢查、用藥或操作）。

4.同一患者同一危急值項目當日多次出現(xiàn)（如重復檢測仍為危急值），按1個項目數(shù)統(tǒng)計；同一患者不同危急值項目當日出現(xiàn)，分別統(tǒng)計為多個項目數(shù)。

5.危急值處置病程記錄時間順延規(guī)則：23:00后危急值可于次日05:00前完成病程記錄。

【指標意義】

本指標從以下三個層面體現(xiàn)其監(jiān)測價值：

（1）患者安全保障層面：危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果，及時處置危急值直接關(guān)系到患者的生命安全。如果危急值未能在當日得到有效處置，可能延誤治療時機，導致病情惡化甚至危及生命。通過監(jiān)測本指標，能夠有效保障危急值信息從報告到處置全鏈條的時效性。

（2）危急值規(guī)范化管理層面：本指標反映了醫(yī)療機構(gòu)危急值報告制度的執(zhí)行質(zhì)量和閉環(huán)管理水平。包括危急值信息傳遞是否及時、臨床科室接獲后是否立即處理、處置結(jié)果是否規(guī)范記錄等，是評價醫(yī)院危急值管理精細程度的核心量化指標。

（3）制度落實評價層面：該指標是危急值報告制度的核心監(jiān)測標的之一。通過對本指標的持續(xù)監(jiān)測，能夠直接評價醫(yī)療機構(gòu)在危急值清單管理、報告流程、臨床響應能力及病歷記錄規(guī)范性等方面的制度落實情況，為持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支撐。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.危急值報告制度（監(jiān)測標的制度）：本指標直接監(jiān)測該制度中處置環(huán)節(jié)的落實質(zhì)量；危急值認定范圍、處置時限要求、病程記錄規(guī)范均來自該制度。

2.臨床檢驗、病理和醫(yī)學影像報告審核制度（上游支撐制度）：危急值來源于各醫(yī)技科室的報告審核，審核及時性決定危急值觸發(fā)的起點；審核質(zhì)量影響危急值準確性。

3.急危重患者搶救制度（協(xié)同制度）：危急值處置常與急危重患者搶救制度協(xié)同執(zhí)行；重癥危急值處置須遵照搶救制度規(guī)范同步激活。

4.查對制度（質(zhì)量保障制度）：危急值接獲、處置全流程須執(zhí)行嚴格查對，防止接獲信息錯誤、處置措施混淆，確保處置安全。

5.病歷管理制度（記錄管理制度）：當日處置的認定以病程記錄為唯一依據(jù)，病歷管理制度規(guī)定病程記錄的及時性、完整性和規(guī)范性要求。

6.值班與交接班制度（執(zhí)行保障制度）：夜班/節(jié)假日期間危急值處置責任須在交接班中明確傳遞，防止因交接班不清導致處置延遲或遺漏。

【數(shù)據(jù)來源】

1.當日處置的住院患者危急值項目數(shù)

（1）來源：HIS、EMR；危急值接獲登記本。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號）、危急值項目、危急值結(jié)果、管床醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、醫(yī)囑單、病程記錄（含危急值關(guān)鍵詞識別）。

2.同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數(shù)

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標監(jiān)測方案及專項整治行動方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。