醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊

（指標(biāo)三十一、危急值報(bào)告時(shí)間）

導(dǎo)語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊》，本文為《危急值報(bào)告制度》監(jiān)測指標(biāo)“指標(biāo)三十一、危急值報(bào)告時(shí)間”操作手冊。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點(diǎn)】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進(jìn)措施】

【目標(biāo)值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

將出現(xiàn)危急值到臨床科室獲取危急值的時(shí)間，由長到短排序后取其中位數(shù)。

【計(jì)算方法】

危急值報(bào)告時(shí)間（中位數(shù)）=X（n+1）/2，n為奇數(shù)

危急值報(bào)告時(shí)間（中位數(shù)）=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)

【指標(biāo)說明】

1.n為實(shí)際報(bào)告的危急值項(xiàng)目數(shù)；X為出現(xiàn)危急值到臨床科室獲取危急值的時(shí)間。

2.分別計(jì)算住院、門診、急診危急值報(bào)告時(shí)間。

3.時(shí)間起點(diǎn)：“出現(xiàn)危急值的時(shí)間”

指檢驗(yàn)/檢查科室信息系統(tǒng)自動記錄的檢測結(jié)果審核確認(rèn)時(shí)間，即該結(jié)果經(jīng)檢驗(yàn)/檢查人員復(fù)核確認(rèn)達(dá)到危急值標(biāo)準(zhǔn)并完成報(bào)告審核的時(shí)間。具體以系統(tǒng)自動打上“危急值”標(biāo)識的時(shí)間戳為準(zhǔn)。

4.時(shí)間終點(diǎn)：“臨床科室獲取危急值的時(shí)間”

指臨床科室（護(hù)士或醫(yī)師）收到危急值信息的時(shí)間，以以下兩種方式之一為準(zhǔn)：

① 信息系統(tǒng)自動推送方式：以臨床科室在HIS危急值管理系統(tǒng)中點(diǎn)擊“確認(rèn)接收”或系統(tǒng)自動記錄的“已讀”時(shí)間戳為準(zhǔn)；

② 電話通知方式：以臨床科室護(hù)士接聽電話并在《危急值接獲登記本》上登記的時(shí)間為準(zhǔn)（精確到分鐘）。

【指標(biāo)意義】

本指標(biāo)從以下三個(gè)層面體現(xiàn)其監(jiān)測價(jià)值：

（1）患者安全保障層面：危急值報(bào)告時(shí)間直接反映患者從檢測結(jié)果出現(xiàn)到臨床獲知信息的時(shí)間間隔，是決定能否及時(shí)采取干預(yù)措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。報(bào)告時(shí)間越短，臨床醫(yī)師越早獲知危急信息，越有利于挽救患者生命、降低不良事件發(fā)生率。

（2）危急值信息傳遞效率層面：本指標(biāo)定量評價(jià)了檢查檢驗(yàn)科室確認(rèn)危急值、通知臨床科室、臨床科室接獲確認(rèn)等全鏈條信息傳遞的效率水平。通過持續(xù)監(jiān)測，能夠識別信息傳遞各環(huán)節(jié)中的瓶頸和薄弱環(huán)節(jié)，為優(yōu)化流程提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

（3）危急值報(bào)告制度落實(shí)評價(jià)層面：該指標(biāo)是危急值報(bào)告制度的核心監(jiān)測標(biāo)的之一。通過對本指標(biāo)的持續(xù)追蹤，能夠直接評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在危急值信息傳遞機(jī)制建設(shè)、信息系統(tǒng)配置、人員培訓(xùn)及執(zhí)行規(guī)范等方面的制度落實(shí)效果。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.危急值報(bào)告制度（監(jiān)測標(biāo)的制度）：本指標(biāo)直接監(jiān)測該制度的執(zhí)行效率，包括危急值確認(rèn)報(bào)告時(shí)效、臨床接獲確認(rèn)時(shí)效、信息傳遞各環(huán)節(jié)的時(shí)間管控。

2.臨床檢驗(yàn)、病理和醫(yī)學(xué)影像報(bào)告審核制度（關(guān)聯(lián)支撐制度）：危急值的時(shí)間起點(diǎn)取決于報(bào)告審核制度中“審核確認(rèn)”環(huán)節(jié)的執(zhí)行效率，雙人核對和復(fù)核流程的規(guī)范性直接影響報(bào)告時(shí)間。

3.急危重患者搶救制度（關(guān)聯(lián)支撐制度）：部分危急值的出現(xiàn)直接觸發(fā)搶救流程，報(bào)告時(shí)效直接影響搶救啟動時(shí)機(jī)，兩制度在時(shí)間要求上高度相關(guān)。

4.查對制度（關(guān)聯(lián)支撐制度）：危急值報(bào)告各環(huán)節(jié)須執(zhí)行查對制度，確?；颊咝畔?zhǔn)確，但查對環(huán)節(jié)不應(yīng)導(dǎo)致不合理的時(shí)間延誤。

5.病歷管理制度（關(guān)聯(lián)支撐制度）：危急值報(bào)告的時(shí)間節(jié)點(diǎn)信息須在病歷中可追溯，信息系統(tǒng)記錄的時(shí)間戳是計(jì)算本指標(biāo)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

6.交接班制度（關(guān)聯(lián)支撐制度）：交接班期間危急值報(bào)告流程可能受人員交接影響，交接班制度的規(guī)范執(zhí)行有助于保障報(bào)告時(shí)效的連續(xù)性。

7.信息安全與患者隱私保護(hù)制度（保障制度）：危急值傳遞過程中需保護(hù)患者隱私，系統(tǒng)記錄不得隨意修改，防止數(shù)據(jù)造假。

【數(shù)據(jù)來源】

1.住院/門診/急診實(shí)際報(bào)告的危急值項(xiàng)目數(shù)

（1）來源：LIS、HIS、EMR；危急值報(bào)告記錄本。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（門診號/住院號）、危急值項(xiàng)目（住院/門診/急診）、危急值結(jié)果、開單醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、檢測人員姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、報(bào)告人員姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、檢測時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測方案及專項(xiàng)整治行動方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。