大象新聞記者 賀強(qiáng) 倪政偉 通訊員 王凱

【題記】： 健康中國，幸福根基。今年全國兩會上，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步深化改革，完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制。推動科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化運用，推進(jìn)全民健康數(shù)智化建設(shè)。

黨的十八大以來，中國建成世界上規(guī)模最大的醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療保障體系。2025年，醫(yī)保基金支出首次突破3萬億元，全民參保率穩(wěn)定在95%，一張更密、更牢的醫(yī)療保障網(wǎng)正在織就。

“十四五”夯實基礎(chǔ)，“十五五”提質(zhì)增效，健康中國建設(shè)從“有沒有”邁向“好不好”。全國各地面對新形勢變化，在向好向優(yōu)的路上不斷實踐新做法、探索新經(jīng)驗。商丘睢陽著眼醫(yī)?；鸨O(jiān)管“效能革命”，以“智”理醫(yī)保推動醫(yī)保從有保邁向優(yōu)保。

壹

醫(yī)保的“?！?/strong>

“?！弊植缓唵?。商代甲骨文里，這個字的象形是一個人背負(fù)著一個小孩，喻為養(yǎng)育、撫養(yǎng)，引申為保護(hù)、守衛(wèi)，又引為“保證”“有把握”。

醫(yī)保，基本醫(yī)療保險的簡稱，是我國社會保險制度的重要組成。其初衷是集聚單位和社會成員經(jīng)濟(jì)力量，加上政府資助，使患病者從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止“因病致貧”。2025年，基本醫(yī)療保險基金總收入超過3.5萬億元、同比增長2.7%，總支出達(dá)到3萬億元，收入增幅首次超過支出，扭轉(zhuǎn)了增幅倒掛的現(xiàn)象——醫(yī)?！凹业住备駥嵙?。

2026年最高人民檢察院工作報告顯示，檢察機(jī)關(guān)聯(lián)合開展社保、醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保專項整治，起訴相關(guān)犯罪5256人，監(jiān)督糾正虛假訴訟573件，守護(hù)老百姓“養(yǎng)老錢”“救命錢”。

醫(yī)保是所有參保者的集體保障，它提供了大家在患病就醫(yī)中的基本保障。如果換個視角，把“醫(yī)?！北茸饕粋€有機(jī)的生命體，那么它本身也需要“?！薄屵@個生命體健康長久，才能更好地造福人民。

貳

參保者的憂與愿：從“看不見”到“心踏實”

“以前聽說有人‘空刷醫(yī)?？ā?，會擔(dān)心這個基金到底安不安全，我們也看不見?！?月10日，在商丘市睢陽區(qū)一家零售藥店內(nèi)，退休職工王新建站在醫(yī)保智能服務(wù)終端前，對記者說出了心里話，“現(xiàn)在好了，買藥時刷臉比對，機(jī)器直接提醒，這心里踏實多了！”

這份踏實，源于商丘市近年來在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域發(fā)起的一場“效能革命”。王新建不知道的是，他刷臉那一刻，背后是一套榮獲2025年全國智慧醫(yī)保大賽一等獎的“賦能式監(jiān)管”系統(tǒng)在運轉(zhuǎn)。

商丘市睢陽區(qū)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)打造的“內(nèi)涵質(zhì)控”AI系統(tǒng)，重塑了醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管體系。這套系統(tǒng)像一位不知疲倦的“AI稽查員”，對每一筆醫(yī)保費用進(jìn)行實時“CT掃描”，實現(xiàn)從 “事后追責(zé)” 到 “事前提醒、事中攔截” 的主動防御。有“天眼”守衛(wèi)，參保群眾在就醫(yī)、購藥的每一個環(huán)節(jié)，都能感受到智能監(jiān)管帶來的安全感。

商丘市睢陽區(qū)醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中心主任屠凡強(qiáng)說，醫(yī)保局一項重要的工作職責(zé)就是加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，為老百姓守護(hù)好看病的“錢袋子”，而他所在的單位也是這套系統(tǒng)的首個使用者。

問題是，怎么管好？怎么提升基金使用效能？

叁

醫(yī)生的困與惑：從“擔(dān)心錯”到“用心治”

有一個普遍現(xiàn)象：“一放就亂，一管就死?！边@不單指某個領(lǐng)域或部門，它映射出在新的社會環(huán)境下，監(jiān)管與服務(wù)、安全與效率之間有著更高的要求。

在睢陽區(qū)李口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王靖杰的記憶里，過去的醫(yī)保結(jié)算有時會讓人頭疼?！耙郧耙吔o患者看病，邊計算報銷比例，要寫醫(yī)保清單，還要書寫現(xiàn)有病例?！?/p>

有時候醫(yī)生寫得過快或填寫不規(guī)范，患者結(jié)算時才被發(fā)現(xiàn)錯誤。“有時候還得打電話叫患者再過來，非常麻煩?；颊卟焕斫?，我們醫(yī)生也覺得確實影響正常業(yè)務(wù)開展?！?/p>

更讓王靖杰困惑的是，有些違規(guī)其實是“無意識”的?！搬t(yī)生在醫(yī)療業(yè)務(wù)上比較熟練，但醫(yī)保政策、收費標(biāo)準(zhǔn)都是實時動態(tài)的，對這方面可能會有忽略或者意識淡漠。違規(guī)了，自己還不知道”

毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生李致遠(yuǎn)也深有感觸。他服務(wù)的患者中，以農(nóng)村的老年人居多，“你問他以前有啥病、吃的啥藥，他記不清，也說不明白”。遇到這種情況，醫(yī)生會反復(fù)詢問患者，甚至患者會經(jīng)歷二次檢查、二次回來寫病歷，效率低下。

一手拿聽診器，一手拿計算器，既要為患者看病開藥，又要為醫(yī)保費用算賬，這個兩難如何破？在睢陽，這一切正在改變。

“這個智能系統(tǒng)上了之后，可以自主幫我們查詢，在檔案里面能找到患者以前的病史、服用過的藥，然后進(jìn)行智能提醒。”李致遠(yuǎn)說，系統(tǒng)不僅節(jié)省了時間，還降低了了誤診率。

王靖杰則更直觀地感受到智能審核系統(tǒng)帶來的變化，“現(xiàn)在醫(yī)生能夠更專心看病了，不用再去考慮那些瑣事了。系統(tǒng)對風(fēng)險提前識別，對收費、用藥以及檢查項目進(jìn)行智能對比，防范違規(guī)。老百姓的醫(yī)保錢也用在了刀刃上，花每一分錢都盡量合理合規(guī)?！?/p>

從“大海撈針”的人工抽查，到“無處遁形”的智能監(jiān)管，商丘市睢陽區(qū)的這套系統(tǒng)正在改變著基層醫(yī)生的診療習(xí)慣。

肆

院長的盼與思：從“標(biāo)準(zhǔn)缺失”到“規(guī)范診療”

“過去病案首頁填寫不規(guī)范，報銷結(jié)算常被退回，基層編碼員人手少、專業(yè)度不足，編碼入組出錯時有發(fā)生?！?毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長張弛的話，道出了不少基層醫(yī)院管理者的困擾。

而智慧醫(yī)保系統(tǒng)的落地，為醫(yī)院規(guī)范運營送上了 “智能幫手”：系統(tǒng)自動提示病案填寫要點，防止漏項、筆誤；精準(zhǔn)指引疾病編碼入組，明確診療、檢查、用藥規(guī)范，有效控制不合理醫(yī)療費用，讓醫(yī)院管理更精細(xì)、診療更標(biāo)準(zhǔn)。

“比如肺炎是一個大概的部位，它分成大葉性肺炎的具體部位或具體病變，智慧系統(tǒng)都會給你提示出來?？刂茩z查、控制治療，費用會更合理一些?！?/p>

李口鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長溫詩田同樣感觸很深，“基層人員少，編碼員更少”。智能系統(tǒng)對收費項目、用藥規(guī)范、醫(yī)保政策進(jìn)行實時智能比對，風(fēng)險提前識別、違規(guī)及時預(yù)警，讓醫(yī)生不用再為醫(yī)?，嵤路中模嬲貧w診療本職。“能一心一意給病人看病，還能從源頭避免違規(guī)，讓醫(yī)?；鹈恳环侄蓟ǖ煤弦?guī)合理”。

但張弛也有更多期待?！跋Ｍ乱徊侥馨雅R床路徑錄入，促進(jìn)醫(yī)生診療更規(guī)范?！?/p>

溫詩田也表達(dá)了同樣的訴求，“現(xiàn)在醫(yī)生反饋的主要問題，就是能不能把這個系統(tǒng)做得更精細(xì)化、更詳細(xì)?！?/p>

這涉及算力問題?！按蚱扑懔ο拗?，下一步要實現(xiàn)深度模型的全面導(dǎo)入?！蓖婪矎?qiáng)說。

算力，這個聽起來有些遙遠(yuǎn)的詞，恰恰是這套系統(tǒng)的“發(fā)動機(jī)”。

從“數(shù)字化”到“智能化”，算力是跨越鴻溝的橋梁。而從“智能化”到“治理化”，則需要更深層的制度設(shè)計。

伍

屠凡強(qiáng)的探索：從“管住錢”到“高效能”

睢陽區(qū)醫(yī)保局屠凡強(qiáng)的故事，要從一次聽課說起。

那是清華大學(xué)李成繼教授的一次授課。屠凡強(qiáng)回憶“當(dāng)時我聽了他講的循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑和因病施治，感覺可看見希望了。”

經(jīng)過持續(xù)的聯(lián)系和溝通，兩人的觀點不謀而合：“醫(yī)保局管好用活醫(yī)?；穑颊叱浞窒硎軐嵒?，醫(yī)生安心執(zhí)業(yè)、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。三者應(yīng)當(dāng)共贏，不能內(nèi)耗?！?/p>

屠凡強(qiáng)的思考，源于他多年的基層實踐。早些年，社?？òl(fā)放和醫(yī)保繳費還是線下進(jìn)行，老百姓把現(xiàn)金交給基層工作者，但經(jīng)常會出現(xiàn)扯皮的問題，“比如說收到假錢了，或者一方說給了但另一方?jīng)]有”。屠主任思考：能不能走線上？

他與技術(shù)公司結(jié)合，借助公眾號平臺開發(fā)了功能，實現(xiàn)了線上繳費。雖然這個平臺后來因國家稅務(wù)局代收政策調(diào)整被下線，但“數(shù)字化”的“種子”在他心里已經(jīng)種下。

但管好錢，不等于“卡死”錢。屠凡強(qiáng)感覺，既要有約束，更要有提升。約束不規(guī)范的，同時提升醫(yī)生的價值，提高群眾的獲得感和安全感。“如果醫(yī)生提升不了價值，那他可能去想別的事了?！贬t(yī)生價值體現(xiàn)了，醫(yī)療水平才能提高?；颊呦硎艿礁哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和良好醫(yī)保待遇，幸福感才能增強(qiáng)?！?/p>

這正是“賦能式監(jiān)管”的精髓——不是簡單的監(jiān)管與被監(jiān)管的博弈，而是通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)智賦能，讓醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方形成合力，實現(xiàn)共贏。

陸

商丘：從“數(shù)”到“智”再到“治”

在商丘睢陽的實踐中，一條清晰的邏輯線浮現(xiàn)出來：數(shù)字化—智能化—治理化。

從數(shù)字化到智能化，再到治理化，最終用現(xiàn)代技術(shù)手段提高監(jiān)管效能，實現(xiàn)醫(yī)保資金的高效治理。睢陽區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人說，“醫(yī)保的‘保’，要從‘有’到‘優(yōu)’?！?/p>

數(shù)字化，是基礎(chǔ)。將醫(yī)保繳費、結(jié)算、監(jiān)管從線下搬到線上，讓數(shù)據(jù)“跑”起來。李口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生王靖杰感受到的“專心看病，不用再考慮瑣事”，背后是數(shù)據(jù)的聯(lián)通和共享。

智能化，是手段。AI服務(wù)器支撐的智能審核系統(tǒng)，在毫秒級完成運算，實時提示風(fēng)險，防范違規(guī)。毛堌堆衛(wèi)生院張弛副院長所說的“風(fēng)險提示避免了一些風(fēng)險，防止錯開漏開”，正是智能化的體現(xiàn)。

治理化，是目標(biāo)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、賦能監(jiān)管、多方協(xié)同，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝н\行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展、參保群眾及時受益三方共贏。屠凡強(qiáng)所說的“從有到優(yōu)”，就是治理化的落腳點。

商丘睢陽區(qū)的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，以統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為核心，為醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員、醫(yī)院管理者搭建起標(biāo)準(zhǔn)化知識體系，通過數(shù)智化手段實現(xiàn)全崗位賦能。

在這套體系下，醫(yī)保部門不再是簡單的 “管錢者”，而是通過標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、智能監(jiān)管，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是被動的 “被監(jiān)管者”，而是在系統(tǒng)賦能下提升能力、降低成本、良性發(fā)展；患者則成為最終的受益者，享受到更便捷、更實惠、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

柒

李教授的初心：從“建標(biāo)準(zhǔn)”到“三醫(yī)協(xié)同”

商丘睢陽區(qū)實現(xiàn)這一目標(biāo)，離不開李成繼教授關(guān)注。

“我本身是醫(yī)生出身?！鼻迦A大學(xué)醫(yī)院管理研究院、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任李成繼教授說，30多年的醫(yī)生經(jīng)歷，讓他深切感受到醫(yī)改的復(fù)雜與艱難?！搬t(yī)療改革在國際國內(nèi)，都是難點”

在李教授看來，醫(yī)改最大的堵點在于“缺一套標(biāo)準(zhǔn)”。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局、醫(yī)藥企業(yè)，都有自己的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)散落在全國各地，各說各的，沒有協(xié)同起來?！?/p>

為此，李教授的科研團(tuán)隊向國家科技部申請了課題——建立醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。“幫著國家把標(biāo)準(zhǔn)建立起來，有了標(biāo)準(zhǔn)，大家就有了目標(biāo)，就能統(tǒng)一執(zhí)行?！?/p>

這套標(biāo)準(zhǔn)的核心，是“循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，它符合國家標(biāo)準(zhǔn)、國際規(guī)范，是醫(yī)生規(guī)范診療、醫(yī)院管理、老百姓看病維護(hù)自身權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，更是醫(yī)保合理支付和監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)準(zhǔn)有了，如何落地？李教授的回答是：“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了，共識形成了，借助人工智能、信息化、大數(shù)據(jù)手段，用科技手段來賦能。”

于是，睢陽區(qū)的“賦能式監(jiān)管”智慧醫(yī)保系統(tǒng)有了共識基礎(chǔ)。

賦能式監(jiān)管解決的是傳統(tǒng)監(jiān)管的根本矛盾。由過去各方的博弈、對抗，真正變成系統(tǒng)集成整體協(xié)同。

2025年3月，李成繼教授受邀到焦作市作DIP支付方式改革專題講座。他在《DIP支付體系下醫(yī)院運營管理的核心環(huán)節(jié)解決方案》的報告中，生動講解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何抓好DIP支付方式改革，為制定DIP發(fā)展規(guī)劃提供了思路。而他的理念，早已在商丘睢陽區(qū)落地生根。

數(shù)據(jù)是最有力的證明：自去年以來，睢陽區(qū)通過智慧監(jiān)管體系累計節(jié)約醫(yī)?；鸪^2500萬元。全區(qū)結(jié)算清單整體數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率由約75%躍升至90%以上，低標(biāo)準(zhǔn)入院、低倍率病例占比分別下降12%和19%。

捌

四方共贏：患者、醫(yī)院、醫(yī)保、政府的共同答卷

建設(shè)健康中國，既要靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“小處方”，更要靠社會整體聯(lián)動的“大處方”。

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要健全黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、黨政齊抓共管的工作格局，完善健康促進(jìn)政策制度體系，為健康中國建設(shè)提供有力保障。

今年商丘兩會《政府工作報告》提出，要抓實抓細(xì)健康商丘建設(shè)，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)?；?，維護(hù)群眾醫(yī)療保障權(quán)益。

商丘市醫(yī)療保障局緊扣規(guī)劃要求，聚焦群眾急難愁盼，持續(xù)優(yōu)化流程、提升效能，推動醫(yī)保改革成果惠及全民。構(gòu)建“市級統(tǒng)籌、縣(區(qū))主責(zé)、機(jī)構(gòu)落實”三級責(zé)任體系，將結(jié)算率、備案時效等納入年度考核，筑牢制度根基。其中，在深化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，以睢陽區(qū)為試點推廣自費明細(xì)結(jié)算，縮短報銷時限；積極配合參保地核查大額疑似違規(guī)費用，嚴(yán)守基金安全等方面成效突出，群眾就醫(yī)獲得感顯著增強(qiáng)。

在毛堌堆鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位因腰椎疼痛就診的患者告訴記者他的真實感受：“報銷感覺比以前更方便了，花得更少了?！?/p>

樸素的話語，道出了醫(yī)改的初心。

“監(jiān)管的最終目的不是處罰，而是為了更好地方便群眾、服務(wù)群眾?！鳖￡枀^(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

商丘睢陽醫(yī)?！皵?shù)智化”實踐本身就是一次先立后破的探索。從醫(yī)保局的主動探索，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合，再到技術(shù)專家的深度參與，一個“三醫(yī)協(xié)同”的治理格局正在形成。

“醫(yī)保是要保大家的健康。但醫(yī)保本身也需要‘?！?，需要機(jī)制進(jìn)行保障。”

從“?！钡健皟?yōu)?！?，從“數(shù)”到“智”再到“治”，商丘睢陽的實踐正在深化，健康中國基層樣本的答卷正在書寫。