整理：雨過(guò)天晴

審核：張蕻梅教授、錢(qián)哲教授、鷹版

快速閱讀指引：

病例一：EGFR合并腦轉(zhuǎn)移。晚期是否還有根治機(jī)會(huì)？靶向、放療、化療如何排兵布陣？探討在寡轉(zhuǎn)移下，胸部根治性放療的可行性，以及靶向聯(lián)合化療能否讓療效更上一層樓。

病例二：奧希替尼效果不佳。三代靶向藥原發(fā)耐藥，下一步如何選擇？探討耐藥的可能原因，詳細(xì)解讀ADC藥物和免疫聯(lián)合化療多種新選擇。

病例三：罕見(jiàn)雙突變腦膜轉(zhuǎn)。腦膜轉(zhuǎn)移如何應(yīng)對(duì)？分析鞘內(nèi)化療的必要性，并解答治療過(guò)程是否痛苦、能否提升生活質(zhì)量等患者最關(guān)心的問(wèn)題。

點(diǎn)擊文末【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線(xiàn)上視頻實(shí)際專(zhuān)家講述為主。

3月9號(hào)，第十二場(chǎng)“北京胸科醫(yī)院云端護(hù)航行動(dòng)”與大家如期相聚。在此次會(huì)診活動(dòng)中，六位專(zhuān)家分別針對(duì)“EGFR耐藥復(fù)發(fā)、早期腦膜轉(zhuǎn)移、L858R+EGFR擴(kuò)增+TP53復(fù)合突變”三例復(fù)雜病例進(jìn)行了精準(zhǔn)解讀、在線(xiàn)答疑解惑。小編特將此次會(huì)診中的精華內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)梳理與匯總，希望能為更多患者提供參考借鑒。

線(xiàn)上會(huì)診申請(qǐng)流程：

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主持人：

鄭曉彬教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

會(huì)診專(zhuān)家：

林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

曹小慶教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

陶 虹教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

賀 偉教授 北京胸科醫(yī)院影像科

穆 晶教授 北京胸科醫(yī)院病理科

田翠孟教授 北京胸科醫(yī)院放療科

病例一：EGFR合并腦轉(zhuǎn)移，靶向與放化療的策略?xún)?yōu)化

患者概況：

男性，59歲，2022年體檢，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，隨診。2025年11月體檢，發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，胸部影像異常，為進(jìn)一步治療就診。既往有高血壓病史；支氣管擴(kuò)張病史。吸煙史25年，30支/天，已戒煙10年。

相關(guān)檢查結(jié)果：

胸部增強(qiáng)（CT2025-11-25）顯示：右肺門(mén)旁占位，縱隔及右肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)增大，考慮惡性，結(jié)合臨床進(jìn)一步診治；左肺下葉支擴(kuò)伴炎癥；兩肺少許條索影，兩側(cè)胸膜稍厚；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分磨玻璃密度，隨診；膽囊底部壁稍厚。

右中葉內(nèi)側(cè)支穿刺病理：慢性炎，伴纖維增生，并見(jiàn)少許纖維素樣滲出物。

病理診斷："7組淋巴結(jié)穿刺"見(jiàn)癌細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，符合轉(zhuǎn)移性肺腺癌。

免疫組化：Ck7 (+)，TTF-1 (+)，P40 (-)，Ki-67 (+, 20%)，smarca4 (+)，Ck20 (-)。

基因檢測(cè)：EGFR 21 L858R突變(92.37%)；EGFR擴(kuò)增（18.1%); TP53R273C(23.05%)；BRCA1176M(9.72)。

腦部增強(qiáng)核磁（2025-11-25）：兩側(cè)額葉異常強(qiáng)化灶，伴周?chē)[，考慮腦轉(zhuǎn)移性病變可能；兩側(cè)額葉少許腔隙性梗死、缺血變性灶；部分空蝶鞍。

腦部增強(qiáng)核磁（2025-11-25）

PET-CT（2025-11-26）：右肺中葉結(jié)節(jié)伴糖代謝異常增高，考慮 MT；雙側(cè)額葉轉(zhuǎn)移，建議頭顱 MRI 平掃＋增強(qiáng)；右側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔及右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)伴糖代謝異常增高，轉(zhuǎn)移待排，密切隨訪；雙肺小結(jié)節(jié)，部分呈磨玻璃密度，未見(jiàn)糖代謝異常增高，隨訪；左肺下葉局部支氣管擴(kuò)張；主動(dòng)脈壁鈣化；胰腺尾部小低密度灶；前列腺小鈣化灶；左側(cè)肩關(guān)節(jié)旁局部軟組織炎性改變。

診斷結(jié)果：

(右)肺中葉惡性腫瘤(腺癌, T4N3M1c, IVB期, PS 0分) EGFR L858R+；縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；右側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？；腦繼發(fā)惡性腫瘤。

治療過(guò)程：

2025年12月17日至2025年12月27日，服用奧西替尼80mg；

2025年12月22日，出現(xiàn)低熱乏力腿酸癥狀，每天下午和晚上發(fā)熱；

2025年12月27日，全身紅疹，臉部紅脹，去醫(yī)院就診，停用奧西替尼。CT顯示原發(fā)灶縮小，支擴(kuò)有炎癥，多處淋巴腫大，掛抗生素16天；

2026年1月3日開(kāi)始服用阿美替尼110mg，1月12日胸部CT顯示原發(fā)灶比12月27日縮??；

2026年2月4日，服用阿美替尼第33天，做腦部加強(qiáng)MR顯示，左額葉病灶消失，右額葉病灶縮小為5*7mm；

繼續(xù)服用阿美替尼110mg至今。

治療后影像結(jié)果：

奧西替尼80mg，治療10天后

右肺門(mén)旁占位，較前2025-11-25稍有縮??；

縱隔、右肺門(mén)及兩側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)增大;

左肺下葉支擴(kuò)伴炎癥；兩肺少許條索影;

兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分磨玻璃密度，隨診;

左側(cè)部分肋骨稍扭曲，兩側(cè)胸膜稍厚;

膽囊底部壁稍厚。

復(fù)查胸部增強(qiáng)CT（2025-12-27）

2026年1月3日開(kāi)始服用阿美替尼110mg

右肺門(mén)旁占位，較前（2025-12-27）稍?。豢v隔、右肺門(mén)及兩側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)；

左肺下葉支擴(kuò)伴炎癥；兩肺少許條索影；

兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分磨玻璃密度，隨診；

左側(cè)部分肋骨稍扭曲，兩側(cè)胸膜稍厚；

膽囊底部壁稍厚。

復(fù)查胸部增強(qiáng)CT（2026-1-12）

右側(cè)額葉M可能，請(qǐng)結(jié)合臨床并對(duì)比前片；

兩側(cè)額葉腔隙性腦梗塞可能，隨訪。

腦部增強(qiáng)核磁（2026-2-4）

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患者訴求：

1、是否有根治性手術(shù)機(jī)會(huì)？

2、目前靶向藥效果較好，如果進(jìn)行根治性放療，影像上看不到的病灶是否需要低劑量放療？

賀偉教授（影像科）

患者右肺中葉肺門(mén)旁存在軟組織結(jié)節(jié)，縱隔多組淋巴結(jié)腫大，主要集中于4R、4L及7區(qū)，結(jié)合現(xiàn)有檢查結(jié)果推測(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)也存在腫大情況，上述病變均已通過(guò)病理證實(shí)，就不再過(guò)多解釋。腦部核磁檢查顯示，患者雙側(cè)額葉可見(jiàn)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其中右側(cè)額葉病變更大，且周邊伴隨水腫；經(jīng)針對(duì)性治療后，腦部病變明顯縮小，左側(cè)腦轉(zhuǎn)移灶已基本消失。

穆晶教授（病理科）

該患者病理診斷流程清晰、結(jié)果明確，整體診療較為順利?；颊咄ㄟ^(guò)氣管鏡聯(lián)合EBUS活檢進(jìn)行檢查，支氣管黏膜活檢未查到明確腫瘤病變，但縱隔第七組淋巴結(jié)活檢成功找到癌細(xì)胞，后續(xù)依托該淋巴結(jié)組織順利完成免疫組化與基因檢測(cè)。考慮到縱隔淋巴結(jié)EBUS活檢通常獲取組織量較少，該病例樣本情況較為理想。免疫組化結(jié)果顯示CK7、TTF-1陽(yáng)性表達(dá)，明確病理類(lèi)型為肺腺癌轉(zhuǎn)移；同時(shí)基因檢測(cè)檢出明確驅(qū)動(dòng)基因改變，具體為L(zhǎng)858R突變，為后續(xù)靶向治療提供了精準(zhǔn)依據(jù)，病理層面無(wú)額外需補(bǔ)充解讀的內(nèi)容。

曹小慶教授（胸外科）

該患者為IVB期肺癌，經(jīng)奧希替尼、阿美替尼三代TKI規(guī)范治療后，藥物副作用逐步降低，療效確切，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶得到良好控制，肺內(nèi)原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也實(shí)現(xiàn)有效控制，患者整體耐受性較好。針對(duì)家屬提出的手術(shù)治療疑問(wèn)，因患者存在全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，屬于晚期肺癌，外科手術(shù)介入干預(yù)的可能性極低，暫無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。后續(xù)治療應(yīng)以腫瘤內(nèi)科主導(dǎo)的綜合系統(tǒng)治療為核心，外科暫不參與患者的進(jìn)一步根治性治療。

田翠孟教授（放療科）

該患者雖為肺腺癌晚期，但屬于臨床中的寡轉(zhuǎn)移類(lèi)型，除胸部病灶外，僅存在腦轉(zhuǎn)移灶，與常規(guī)晚期肺癌有所不同。在三代靶向藥治療效果良好、顱內(nèi)病灶得到有效控制的基礎(chǔ)上，可對(duì)其胸部病灶區(qū)域開(kāi)展根治性放療。患者胸部病灶范圍相對(duì)局限，原發(fā)灶位于右肺中葉，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)集中在右肺門(mén)、縱隔區(qū)，右側(cè)鎖骨上區(qū)也可疑轉(zhuǎn)移，具備實(shí)施胸部根治性放療的條件。

關(guān)于放療劑量，患者并非影像下無(wú)可見(jiàn)病灶，只是原發(fā)灶及縱隔4R、4L區(qū)淋巴結(jié)經(jīng)治療后明顯縮小，PET-CT檢查仍可能顯示存在活性，因此放療劑量不可減低，根治性放療常規(guī)需完成30次，劑量達(dá)6000Gy。同時(shí)需明確，對(duì)于該晚期肺腺癌患者，全身藥物治療始終是治療的基石，具有核心重要性。

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

該患者整體治療效果顯著，初診為IVB期伴多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)靶向治療后短時(shí)間內(nèi)全身病灶縮小，達(dá)到部分緩解（PR）。治療初期使用奧希替尼出現(xiàn)副反應(yīng)并合并肺炎，換藥為阿美替尼后，療效依舊理想且患者耐受性良好。

在療效與安全性均達(dá)標(biāo)的常規(guī)情況下，無(wú)需更換治療方案，但結(jié)合患者及家屬對(duì)療效提升的更高期待，可在現(xiàn)有阿美替尼靶向治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化方案。若患者一般狀況良好，可參考FLAURA2研究模式，聯(lián)合培美曲塞或卡鉑化療；從該研究數(shù)據(jù)及亞組分析來(lái)看，靶向聯(lián)合化療的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）較單純靶向治療延長(zhǎng)九個(gè)多月，對(duì)于伴EGFR L858R突變、TP53共突變及腦轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后因素的患者，該聯(lián)合方案獲益更顯著。

此外，若想進(jìn)一步提升療效，還可考慮聯(lián)合貝伐珠單抗（非首選方案）。患者初診有腦轉(zhuǎn)移伴腦水腫，目前腦轉(zhuǎn)移灶控制良好、腦水腫基本消退，后續(xù)可動(dòng)態(tài)復(fù)查腦部核磁，若復(fù)查中仍存在腦水腫表現(xiàn)，即可考慮加用貝伐珠單抗。

患者連線(xiàn)

非常感謝各位專(zhuān)家的會(huì)診，我還有兩處疑惑想請(qǐng)教。第一，放療科專(zhuān)家提到患者屬于寡轉(zhuǎn)移，可進(jìn)行根治性放療，目前患者腦部有一處病灶在影像上已無(wú)顯示，針對(duì)該腦部病灶，放療時(shí)是否需要做減劑量放療？

田翠孟教授（放療科）

目前指南雖未明確胸部放療的具體時(shí)機(jī)，但已有大量文獻(xiàn)證實(shí)，胸部病灶縮小后開(kāi)展放療，能有效延長(zhǎng)患者的疾病控制時(shí)間。針對(duì)腦部病灶的放療問(wèn)題，靶向藥對(duì)該患者的顱內(nèi)病灶控制效果十分理想，左額葉病灶已無(wú)影像顯示，右額葉僅存微小病灶，這種情況下首選開(kāi)展胸部放療。

待胸部放療完成后，若患者整體病情保持穩(wěn)定，需復(fù)查腦部核磁，若右側(cè)額葉的殘留微小病灶仍有局部活性，可通過(guò)伽馬刀進(jìn)行根治性處理，實(shí)現(xiàn)殘留病灶的徹底消除；而影像上已無(wú)顯示的腦部病灶，暫無(wú)放療實(shí)施的條件。

患者連線(xiàn)

第二個(gè)問(wèn)題是，專(zhuān)家建議若想提升療效可聯(lián)合化療，目前我對(duì)放療和化療的安排順序存在疑惑，二者是否可以同時(shí)進(jìn)行，還是采用放療后就無(wú)需再做化療，想請(qǐng)教具體的安排方式。

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

靶向、化療、放療三種治療手段一般不同時(shí)進(jìn)行。從臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)看，靶向治療聯(lián)合化療的方案可長(zhǎng)期實(shí)施，放療則可根據(jù)放療科專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)擇期開(kāi)展。放療期間建議先暫停化療，靶向藥并非絕對(duì)需要停用，可繼續(xù)使用。

林根教授（腫瘤中心）

這是臨床中十分常見(jiàn)的肺癌病例，對(duì)于 MDT 診療團(tuán)隊(duì)而言基本無(wú)爭(zhēng)議，屬于診療思路較為明確的病例。但這也反映出，每一位初診患者都是首次面對(duì)這樣的病情，肺癌確診對(duì)其而言是巨大的打擊。在此也想提醒，無(wú)論患者在哪個(gè)醫(yī)院就診，都建議與主治醫(yī)生充分溝通，完善診療方案，推動(dòng)后續(xù)治療順利進(jìn)行。

病例二：奧希替尼效果不佳，從耐藥機(jī)制看后續(xù)治療選擇

患者概況：

女性，52歲，曾患有早期腎癌，無(wú)用藥，已行腎癌根治術(shù)。2025年8月4日，胸腔鏡下右肺上葉切除+右中葉部分切除+淋巴結(jié)清掃。

術(shù)后病理：

右肺上葉肺臟浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型為主，可見(jiàn)微乳頭及乳頭型，其中高級(jí)別成分（復(fù)雜腺體+微乳頭型）約占40%，大小2*1.5*0.8cm，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及氣腔播散，未侵犯臟層胸膜（PL0），肺葉支氣管及血管斷端未見(jiàn)癌，支氣管周?chē)馨徒Y(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2）。右肺中葉原位腺癌。

（2R組、10組、12組）淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/2, 1/1，1/3）

（4R組、7組、11組）淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/1， 0/1，0/1）

基因檢測(cè)：egfr19缺失（豐度19.02%)，CDKN2A錯(cuò)義突變(豐度28.42%)，TP53第4號(hào)外顯子同義突變(豐度4.04%)，APC(豐度12.07%)

免疫組化：

TTF-1(+),NapsinA(+),ALK-Ventana(D5F3)（腫瘤：-），ALK-Ventana(D5F3)陽(yáng)性對(duì)照(+)，ALK-Ventana(D5F3)陰性對(duì)照(-)

入院診斷：

右肺上葉腺癌（pT1N2M0，IIIa期）；右中肺原位癌；

2025年9月10日-2025年10月20日，培美曲塞+卡鉑化療2周期（肝損嚴(yán)重僅進(jìn)行2周期化療）

2025年10月29日-2026年2月10日，奧希替尼治療（期間因肝損多次停藥）

術(shù)后定期復(fù)查。

影像報(bào)告（2026-1-20）

全身PET-CT影像報(bào)告（2026-1-27）

治療過(guò)程：

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患者訴求：

1、是否為對(duì)奧希替尼原發(fā)耐藥？

2、后續(xù)治療方案是否有可能服用一代或二代靶向藥，或者進(jìn)行聯(lián)合用藥？

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

該患者服用奧希替尼期間因肝損害無(wú)法規(guī)范用藥，且服藥不足三個(gè)月即出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可判定為奧希替尼原發(fā)耐藥。對(duì)于后續(xù)是否首選一代或二代靶向藥，答案是否定的，一方面一代、二代靶向藥療效不及三代，另一方面其肝損害發(fā)生率更高，結(jié)合患者核心副反應(yīng)為肝損害的情況，從療效和安全性角度均不建議更換。

關(guān)于聯(lián)合用藥的可能性，患者為ⅢA期肺腺癌術(shù)后患者，輔助化療因肝損害中斷，后續(xù)三代靶向治療仍出現(xiàn)病情進(jìn)展，需更換治療方案，且應(yīng)選用與原靶向藥作用機(jī)理不同的藥物。結(jié)合患者檢查結(jié)果，可考慮ADC類(lèi)藥物蘆康沙妥珠單抗，該藥物無(wú)需依據(jù)Trop-2檢測(cè)結(jié)果使用，而患者Trop-2為中等表達(dá)，也符合用藥考量；另一個(gè)選擇為依沃西單抗聯(lián)合化療，該方案理論療效尚可。

需重點(diǎn)注意的是，患者既往多次治療均出現(xiàn)肝損害，因此無(wú)論選用ADC類(lèi)藥物還是依沃西單抗聯(lián)合化療，都需謹(jǐn)慎用藥，嚴(yán)密復(fù)查患者肝腎功能、心臟及血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)，在保障用藥安全的前提下，再考慮聯(lián)合用藥方案。

穆晶教授（病理科）

該患者的病理檢測(cè)工作開(kāi)展得十分全面，手術(shù)切除右肺上葉及右中葉部分組織，兩處病灶中核心病灶為右肺上葉浸潤(rùn)性肺腺癌，結(jié)合病史及檢測(cè)結(jié)果，可判定該肺部腫瘤為肺原發(fā)，與既往腎臟腫瘤無(wú)關(guān)聯(lián)。

從病理報(bào)告可見(jiàn)，該肺腺癌存在多項(xiàng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素：第一，高級(jí)別成分（微乳頭+復(fù)雜腺體）占比達(dá)40%，遠(yuǎn)超20%的臨界值，屬于低分化、高惡性程度的浸潤(rùn)性肺腺癌；第二，病灶存在脈管內(nèi)癌栓、氣腔播散，且伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為腫瘤易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。

患者的分子病理檢測(cè)同樣比較完善，PD-L1 TPS＜3%為低表達(dá)狀態(tài)；基因檢測(cè)檢出EGFR 19號(hào)外顯子經(jīng)典敏感突變，ALK免疫組化檢測(cè)為陰性；同時(shí)完成Trop-2蛋白檢測(cè)，結(jié)果為中表達(dá)（2+）。Trop-2作為ADC類(lèi)藥物的潛在篩選指標(biāo)，有低、中、高三種表達(dá)分級(jí)，但目前多數(shù)相關(guān)臨床試驗(yàn)及藥物應(yīng)用中，并未將其表達(dá)情況作為用藥的硬性篩選標(biāo)準(zhǔn)。

賀偉教授（影像科）

本次提供的影像資料并不完整，無(wú)法觀察到術(shù)前腫瘤的整體形態(tài)及全面病情，僅能結(jié)合手術(shù)結(jié)果明確右肺上葉腺癌、右肺中葉原位癌，且術(shù)前已存在縱隔及12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咧委熯^(guò)程中，縱隔新出現(xiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)治療后相關(guān)淋巴結(jié)有縮小表現(xiàn)，結(jié)合后續(xù)淋巴結(jié)病理學(xué)檢查，可證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的客觀情況。從本次PET-CT結(jié)果來(lái)看，部分腫大淋巴結(jié)（如4R區(qū)淋巴結(jié)），相較新出現(xiàn)階段有縮小趨勢(shì)；左前縱隔淋巴結(jié)因前期未提供相關(guān)影像，無(wú)法判斷是否為本次新出現(xiàn)病灶。此外，PET-CT顯示左腎上極出現(xiàn)代謝增高灶，傾向于轉(zhuǎn)移病變可能。整體而言，本次影像報(bào)告對(duì)病灶的描述詳細(xì)且清晰，無(wú)其他額外補(bǔ)充解讀。

田翠孟教授（放療科）

該患者為肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，當(dāng)前主要轉(zhuǎn)移病灶為縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，左腎上極代謝增高灶也高度可疑為轉(zhuǎn)移灶。患者目前已啟動(dòng)放療，3月3日起針對(duì)胸部病灶給予根治性放療劑量，計(jì)劃完成30次共6000Gy的放療，該方案能對(duì)縱隔淋巴結(jié)的核心腫瘤病灶實(shí)現(xiàn)較好的局部控制。后續(xù)需由腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家制定全身治療方案，統(tǒng)籌腫瘤整體控制。針對(duì)左腎上極可疑轉(zhuǎn)移灶，若臨床有治療需求，可在后續(xù)酌情對(duì)該局部區(qū)域?qū)嵤┓暖煛?/p>

患者連線(xiàn)

感謝各位專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)解答，再請(qǐng)教兩個(gè)治療相關(guān)問(wèn)題。

第一個(gè)：縱隔淋巴結(jié)的基因檢測(cè)結(jié)果，除了檢出EGFR 19缺失突變外，還發(fā)現(xiàn)存在CDK4擴(kuò)增，該突變是原發(fā)灶檢測(cè)中未發(fā)現(xiàn)的，是否是這類(lèi)新增的混雜基因突變，導(dǎo)致奧希替尼治療效果不佳？是否可以通過(guò)化療實(shí)現(xiàn)奧希替尼的復(fù)敏？如果不再使用奧希替尼，伏美替尼等副作用更輕微的三代靶向藥，是否可以嘗試？

第二個(gè)：此前在與癌共舞論壇了解到，EGFR突變患者若出現(xiàn)奧希替尼原發(fā)耐藥，使用免疫治療可能有一定效果，但我們的原發(fā)灶和縱隔淋巴結(jié)的PD-L1檢測(cè)均為陰性，是否還有嘗試免疫治療的可能性？

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

患者原發(fā)灶基因檢測(cè)除EGFR 19缺失外，還存在CDKN2A、APC、TP53等共突變，縱隔淋巴結(jié)檢測(cè)又發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶未有的CDK4擴(kuò)增，這類(lèi)多基因共突變及新增突變，一定程度上能解釋奧希替尼治療效果不佳的原因。

關(guān)于化療能否實(shí)現(xiàn)奧希替尼復(fù)敏，臨床中確有靶向藥耐藥后經(jīng)其他治療再?gòu)?fù)用靶向藥有效的案例，但此類(lèi)情況占比不高；該患者是首次使用三代靶向藥即效果不佳，后續(xù)經(jīng)化療再用奧希替尼的復(fù)敏效果無(wú)法確定，僅可嘗試。而更換伏美替尼這類(lèi)副作用更輕微的三代TKI藥物是可行的，因縱隔淋巴結(jié)仍檢出EGFR 19敏感突變，具備用藥的分子基礎(chǔ)。針對(duì)免疫治療的問(wèn)題，患者不僅PD-L1表達(dá)陰性，還存在TMB低、微衛(wèi)星穩(wěn)定的情況，這些指標(biāo)均提示其對(duì)免疫治療單藥不敏感，因此免疫治療暫不建議作為首選方案，更不建議單純使用。后續(xù)若考慮免疫治療，可將其作為聯(lián)合治療的一部分，而非單獨(dú)的治療手段。

林根教授（腫瘤中心）

EGFR突變患者出現(xiàn)奧希替尼原發(fā)耐藥的比例并不高，面對(duì)這類(lèi)原發(fā)耐藥情況，首要原則是盡可能明確其耐藥原因。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，EGFR突變患者的原發(fā)耐藥機(jī)制，與繼發(fā)性耐藥機(jī)制有諸多重合點(diǎn)，比如EGFR下游的KRAS、BRAF等基因突變，以及C-MET擴(kuò)增、融合基因出現(xiàn)等旁路激活情況，均可能成為原發(fā)耐藥的誘因。

患者連線(xiàn)

我們兩次基因檢測(cè)均采用大panel檢測(cè)，原發(fā)灶為600余基因檢測(cè)，縱隔淋巴結(jié)為900余基因檢測(cè)，均未檢出KRAS、HER2等其他驅(qū)動(dòng)基因突變。原發(fā)灶主要檢出CDKN2A、APC、TP53 突變，縱隔淋巴結(jié)除EGFR 19缺失外，新增CDK4擴(kuò)增，同時(shí)仍存在APC、CDKN2A突變，TP53突變則未檢出。針對(duì)縱隔淋巴結(jié)，還專(zhuān)門(mén)做了MET基因的FISH檢測(cè)，結(jié)果為陰性，無(wú)MET基因相關(guān)異常。

林根教授（腫瘤中心）

患者雖已完成600余基因和900余基因的大panel檢測(cè)，且未發(fā)現(xiàn)已知的原發(fā)耐藥相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因突變，但從檢測(cè)全面性來(lái)看，若經(jīng)濟(jì)條件允許，建議做全外顯子聯(lián)合RNA測(cè)序，能最大程度捕捉各類(lèi)融合基因，或可找到奧希替尼原發(fā)耐藥的潛在原因，這也是目前能進(jìn)一步探索耐藥機(jī)制的為數(shù)不多的方式。

從病情特征來(lái)看，患者屬于“小病灶大轉(zhuǎn)移”，存在諸多預(yù)后不良因素，且術(shù)后奧希替尼治療后快速?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)出腫瘤高侵襲性的特點(diǎn)，因此治療原則應(yīng)以全身治療為主，在全身治療有效的基礎(chǔ)上，再選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行局部病灶處理。若缺乏有效的全身治療，單純局部處理無(wú)法控制腫瘤的全身進(jìn)展，仍會(huì)出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。

關(guān)于全身治療的方案選擇，核心原則是及時(shí)更換治療賽道，不必再執(zhí)著于EGFR靶向藥。目前患者的情況已說(shuō)明EGFR靶向藥治療效果不佳，需果斷調(diào)整方向，可選擇的成熟方案包括：一是Trop-2 ADC藥物蘆康沙妥珠單抗，該藥物療效與Trop-2表達(dá)水平無(wú)關(guān)，患者可放心使用；二是免疫聯(lián)合化療方案，即便患者 PD-L1陰性、TMB低、微衛(wèi)星穩(wěn)定，這些指標(biāo)僅能預(yù)測(cè)免疫單藥療效，無(wú)法預(yù)測(cè)免疫聯(lián)合化療的效果，臨床中此類(lèi)情況使用免疫聯(lián)合化療，療效仍?xún)?yōu)于單純化療。

患者連線(xiàn)

還有一個(gè)疑問(wèn)，全外顯子聯(lián)合RNA測(cè)序，僅對(duì)縱隔淋巴結(jié)檢測(cè)就可以，還是原發(fā)灶也需要同步檢測(cè)？

林根教授（腫瘤中心）

患者手術(shù)與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的間隔時(shí)間較短，若不愿做穿刺檢查，僅對(duì)原發(fā)灶做檢測(cè)即可。

病例三：罕見(jiàn)雙突變腦膜轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)化療的價(jià)值探討

患者概況：

女性，64歲，2023年9月6日因肺部陰影在武漢協(xié)和醫(yī)院行全麻下右下肺切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃+胸膜粘連烙斷術(shù)，2026年2月因“確診肺癌2年余”就診。

病理診斷：

(右下)肺浸潤(rùn)性腺癌(中-低分化，主呈乳頭狀及腺泡狀生長(zhǎng)方式， 少部分呈復(fù)雜腺樣(約5%)及微乳頭狀(約5%)生長(zhǎng)方式);

腫瘤最大徑1.5cm;

胸膜侵犯:+；肺泡腔播散:+；

支氣管殘端/縫釘切緣:-；脈管侵犯:-；

淋巴結(jié):“11組”淋巴結(jié)1/2枚癌轉(zhuǎn)移枚;

“4組”淋巴結(jié)2枚、“7組”淋巴結(jié)1枚、“9組”淋巴結(jié)2枚、“10組”淋巴結(jié)2枚均未見(jiàn)癌。

pT1bN1M0 IIB期

免疫組化:

CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，P63(灶+)，CK5/6 (-)，P40(-)，ROS1(-)，Mesothelin (部分+)，P53 (+，提示突變型)，Ki-67(LI熱點(diǎn)區(qū)約15%);

彈力纖維(提示胸膜侵犯，陽(yáng)性對(duì)照+)

2023-12-11加做：PD-L1 TPS (3%)

分子病理檢測(cè)：

2023-12-15報(bào)告：

EGFR

S768I（+） 豐度20.14%

G719A（+） 豐度12.68%

TP53（+） 豐度12.95%

胸CT平掃（2023-12-2）

胸CT平掃（2023-12-2）

胸CT平掃（2024-12-9）

治療過(guò)程（手術(shù)后）：

2024-1至2024-3 PC方案輔助化療4周期（因奈達(dá)鉑過(guò)敏改為卡鉑）

2025-12 頭痛 頭MR：腦膜轉(zhuǎn)移

2025-12-30 伏美替尼靶向治療+甘露醇

2026-1 全腦放療（GTV 3000cGy/10F）

2026-1-6 貝伐珠單抗 300mg d1 靜點(diǎn)

目前診斷：

右肺下葉腺癌

肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

cT1bN1M1c IVB期

EGFR S768I（+）G719A（+）

腦膜繼發(fā)惡性腫瘤

靶向治療中

頭MR增強(qiáng)（2025-12-29）

頭MR增強(qiáng)（2025-12-29）

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患者訴求：

確診腦膜轉(zhuǎn)移不久，后續(xù)有哪些適合的治療方案？

賀偉教授（影像科）

可參考的影像資料有限，從現(xiàn)有描述來(lái)看，患者雙肺在手術(shù)前后均存在微小結(jié)節(jié)，病程中部分結(jié)節(jié)有新出現(xiàn)、部分呈縮小表現(xiàn)，目前結(jié)節(jié)性質(zhì)難以判定，是否為轉(zhuǎn)移灶也無(wú)法明確。縱隔及肺部未發(fā)現(xiàn)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因腦部核磁圖像不足，暫不對(duì)腦部影像情況做評(píng)述。

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

患者術(shù)后首次復(fù)查胸CT提示雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，部分為新增病灶，但2023年至2025年期間患者完成了規(guī)范的定期復(fù)查，前期每三個(gè)月一次，近半年調(diào)整為每六個(gè)月一次，歷次胸CT檢查均顯示結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化。據(jù)此判斷，這些微小結(jié)節(jié)大概率與原腫瘤病灶無(wú)關(guān)，患者肺部整體情況保持穩(wěn)定。

穆晶教授（病理科）

患者病理診斷明確，手術(shù)根治標(biāo)本確診為浸潤(rùn)性肺腺癌，組織學(xué)亞型以中分化乳頭狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)為主，含復(fù)雜腺體、微乳頭等高級(jí)別成分，但占比均僅約5%，未超過(guò)20%，組織學(xué)上仍歸為中分化浸潤(rùn)性肺腺癌。該病例存在胸膜侵犯、氣腔擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)因素。免疫組化結(jié)果無(wú)特殊，肺腺癌相關(guān)診斷標(biāo)記物均為陽(yáng)性，PD-L1 TPS表達(dá)為3%，屬于低表達(dá)。基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)S768I、G719A雙位點(diǎn)突變，該突變類(lèi)型較為罕見(jiàn)，相關(guān)解讀可參考腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家意見(jiàn)，病理層面相關(guān)分析如上。

曹小慶教授（胸外科）

患者2023年9月于武漢協(xié)和醫(yī)院行全麻下右下肺切除 + 系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，從病理結(jié)果來(lái)看，患者存在微乳頭、復(fù)雜腺體、胸膜侵犯、肺泡腔播散等復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素，不過(guò)支氣管殘端、脈管侵犯及切緣均為陰性，僅11組淋巴結(jié)1/2枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，其余區(qū)域淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期為pT1bN1M0 ⅡB期。患者在2024年1-3月完成了4周期規(guī)范化輔助化療，奈達(dá)鉑過(guò)敏后更換為卡鉑。2025年12月患者出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移癥狀，表現(xiàn)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這也提示肺癌外科手術(shù)僅在局部病灶處理上具備優(yōu)勢(shì)，并非萬(wàn)能，患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍需依托規(guī)范化的術(shù)后輔助治療。目前患者已采用伏美替尼靶向治療、全腦放療等方案，關(guān)于腦膜轉(zhuǎn)移的診療及全身治療方案等家屬關(guān)心的問(wèn)題，建議由腫瘤內(nèi)科團(tuán)隊(duì)解答，胸外科暫不做相關(guān)評(píng)述。

田翠孟教授（放療科）

患者確診腦膜轉(zhuǎn)移，腦室及顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移病灶。因腦膜轉(zhuǎn)移病灶彌散，難以精確定位，針對(duì)該病癥的放療通常會(huì)選擇全腦放療，這一方案在相關(guān)指南與共識(shí)中也被列為腦膜轉(zhuǎn)移的可選治療方式，全腦放療的照射范圍可覆蓋顱內(nèi)組織及腦膜，能起到相應(yīng)治療效果。臨床中也有全腦全脊髓放療的方式用于腦膜轉(zhuǎn)移，但該方案目前應(yīng)用較少，原因是其副作用偏大，照射范圍涉及全腦與全脊髓，不僅不良反應(yīng)明顯，還可能對(duì)后續(xù)全身治療造成影響，因此一般不采用該方案，全腦放療是更合適的選擇。

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

患者后續(xù)治療分為腦膜轉(zhuǎn)移診療與全身治療兩部分。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷需補(bǔ)充完善相關(guān)檢查，建議為患者行腰穿術(shù)，檢測(cè)腦脊液壓力，同時(shí)對(duì)腦脊液開(kāi)展腫瘤細(xì)胞病理檢測(cè)及基因檢測(cè)，明確腦脊液的基因狀態(tài)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

腦膜轉(zhuǎn)移的核心治療方式為鞘內(nèi)注射化療藥物，給藥可選擇腰穿給藥，也可通過(guò)頭皮下植入Ommaya囊給藥，后者能提升患者就醫(yī)便利性、減輕痛苦。是否植入Ommaya囊，以及植入后是否需要行腹腔分流術(shù)，需結(jié)合患者腦脊液壓力、頭痛程度及前期治療療效綜合評(píng)估。

全身治療方面，患者目前采用伏美替尼聯(lián)合貝伐珠單抗方案，從各類(lèi)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)看，除腦膜轉(zhuǎn)移外，全身其他部位腫瘤控制效果理想，因此該全身治療方案暫不調(diào)整。后續(xù)若全身腫瘤情況發(fā)生變化，將結(jié)合再次活檢及腦脊液基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)制定新的全身治療方案。

患者連線(xiàn)

感謝各位專(zhuān)家的會(huì)診，想說(shuō)明下患者目前的治療后狀態(tài)。確診腦膜轉(zhuǎn)移后，患者即刻接受了全腦放療，同時(shí)服用伏美替尼靶向藥，貝伐珠單抗也按三周一次的頻率進(jìn)行治療。治療前，患者主要癥狀為頭暈嚴(yán)重，后腦部僵硬且伴隨疼痛感；經(jīng)過(guò)治療后，頭暈癥狀已有明顯改善，僅偶爾發(fā)作，但新增了走路不穩(wěn)的情況?；诋?dāng)前的癥狀變化，是否有更優(yōu)化的靶向藥治療方案？

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

患者當(dāng)前的頭暈、后腦僵硬疼痛及走路不穩(wěn)等癥狀，均與腦膜轉(zhuǎn)移引發(fā)的高顱壓和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀有關(guān)，核心仍需針對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移開(kāi)展局部治療，鞘內(nèi)給藥是該病癥效果較好的治療方式。伏美替尼作為三代靶向藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的治療效果本身優(yōu)于一代、二代靶向藥，且目前聯(lián)合貝伐珠單抗的方案，對(duì)腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和全身病灶的控制效果均較好。因此現(xiàn)階段無(wú)需更換靶向藥方案，即便更換其他靶向藥，也未必能對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移起到更好的治療作用。

患者連線(xiàn)

再咨詢(xún)一個(gè)鞘內(nèi)注射的相關(guān)問(wèn)題?？紤]到患者目前病情較重，醫(yī)生評(píng)估生存期有限，家屬希望能讓患者在剩余時(shí)間里保持相對(duì)舒適，減少痛苦。雖然目前患者有走路不穩(wěn)的情況，但整體狀態(tài)尚可，進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療是否會(huì)帶來(lái)明顯的痛苦，能否有效改善患者的生活質(zhì)量？

陶虹教授（腫瘤內(nèi)科）

鞘內(nèi)注射需借助腰椎穿刺術(shù)完成，操作中向脊椎管內(nèi)注入化療藥即可，這是臨床常規(guī)且常見(jiàn)的操作，全程并不會(huì)讓患者產(chǎn)生明顯痛苦。如果想要進(jìn)一步減輕患者的操作相關(guān)不適，可請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生為患者行頭皮下Ommaya囊置入術(shù)，術(shù)后給藥會(huì)更加便捷，患者的痛苦也會(huì)進(jìn)一步降低。建議盡快開(kāi)展Ommaya囊置入與鞘內(nèi)注射藥物治療，能以最快的速度緩解患者當(dāng)前的癥狀，在短時(shí)間內(nèi)提升其生活質(zhì)量。

林根教授（腫瘤中心）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院在全國(guó)發(fā)起了一項(xiàng)腦膜轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床研究，針對(duì)三代靶向藥耐藥的腦膜轉(zhuǎn)移患者，設(shè)置兩個(gè)研究組，分別采用三倍劑量伏美替尼、三倍劑量伏美替尼聯(lián)合培美曲塞鞘內(nèi)注射方案，且研究中三倍劑量的伏美替尼均為免費(fèi)提供。臨床中發(fā)現(xiàn)不少腦膜轉(zhuǎn)移患者會(huì)自行加用伏美替尼，而三倍劑量的伏美替尼不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，如果入組此類(lèi)臨床試驗(yàn)可以大幅減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦膜轉(zhuǎn)移雖病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，但北京胸科醫(yī)院已有成熟、常規(guī)的診療方案，患者無(wú)需過(guò)度焦慮。需補(bǔ)充完善腦脊液基因檢測(cè)，患者當(dāng)前的頭暈、步伐不穩(wěn)癥狀，主要是小腦受腦膜轉(zhuǎn)移累及所致，甚至可能合并腦積水，可通過(guò)腰穿釋放腦脊液觀察癥狀是否緩解，若緩解則需行腦室腹腔分流術(shù)。腰穿、Ommaya囊置入、腰大池注藥泵植入均為常規(guī)簡(jiǎn)單操作，無(wú)需對(duì)此有顧慮。腦膜轉(zhuǎn)移需及時(shí)干預(yù)控制，若延誤治療，患者生活質(zhì)量會(huì)持續(xù)下降，當(dāng)前僅小腦功能受累，后續(xù)可能出現(xiàn)視神經(jīng)、認(rèn)知功能障礙等更嚴(yán)重問(wèn)題，建議患者重視病情并積極接受相關(guān)治療。

結(jié)束語(yǔ)

在活動(dòng)最后，林根教授總結(jié)道：本次會(huì)診的三個(gè)病例較為常見(jiàn)，均有成熟的標(biāo)準(zhǔn)治療方案可供參考。但對(duì)患者及家屬而言，面對(duì)病情往往都是首次接觸，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域認(rèn)知陌生，因此多學(xué)科診療不應(yīng)僅局限于各科醫(yī)生參與，更需要患者和家屬的加入與反饋。多學(xué)科診療不僅是為患者輸出科學(xué)的診療方案，也是醫(yī)生專(zhuān)業(yè)提升、患者疾病認(rèn)知教育的過(guò)程，本質(zhì)上是雙向的互動(dòng)與提升。

通過(guò)本次三個(gè)病例的會(huì)診，更能體會(huì)到多學(xué)科診療對(duì)腫瘤患者的重要性，該模式也是目前全球范圍內(nèi)推廣最廣泛的腫瘤診療方式。希望北京胸科醫(yī)院腫瘤中心乃至全院，能夠持續(xù)為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更完善的多學(xué)科診療服務(wù)，也再次感謝患者的參與。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門(mén)診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門(mén)診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門(mén)診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專(zhuān)家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專(zhuān)家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專(zhuān)家職稱(chēng)予以?huà)焯?hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書(shū)。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書(shū)。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書(shū)將結(jié)論書(shū)寫(xiě)于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。

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