前言：雙特異性抗體在血液腫瘤中取得了矚目的臨床獲益。但隨著真實(shí)世界數(shù)據(jù)積累，雙抗藥物的阿喀琉斯之踵也逐漸暴露。

　　 缺點(diǎn)包括腫瘤抗原下調(diào)導(dǎo)致的免疫逃逸、缺乏共刺激信號(hào)導(dǎo)致的T細(xì)胞耗竭，及實(shí)體瘤微環(huán)境的穿透力與活性低下。

　　 為解決這些問題，抗體工程學(xué)又進(jìn)行了一次進(jìn)化：三特異性抗體。但這絕不是1+1+1=3的簡單拼湊，仍需合理靶點(diǎn)組合設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期藥物設(shè)計(jì)。

　　01

　　雙重腫瘤靶向策略

　　 雙抗治療復(fù)發(fā)患者中，最常見的耐藥機(jī)制是抗原丟失。如接受CD19靶向治療的B急淋（B-ALL）患者，部分復(fù)發(fā)患者腫瘤細(xì)胞表面CD19表達(dá)量下降甚至完全消失，導(dǎo)致T細(xì)胞失去抓手。

　　 為封死這條逃逸路線，雙重腫瘤靶向策略應(yīng)運(yùn)而生。 在抗體分子上設(shè)計(jì)兩個(gè)靶向不同腫瘤相關(guān)抗原（TAA）或不同表位（Epitope）的結(jié)合域，同時(shí)保留一個(gè)CD3結(jié)合域招募T細(xì)胞。

　　 如果腫瘤細(xì)胞為了逃避殺傷，下調(diào)或丟失了抗原A，只要抗原B依然較高水平表達(dá)，還是能被三抗識(shí)別。

　　 經(jīng)典靶點(diǎn)組合：

　　 CD19 × CD20 × CD3，針對(duì)B細(xì)胞惡性腫瘤。CD19和CD20是B細(xì)胞發(fā)育過程的表面標(biāo)志物。即使腫瘤細(xì)胞在治療壓力下丟失了CD19，只要CD20依然存在，三抗藥物還能有效殺傷腫瘤。

　　 BCMA × GPRC5D × CD3或BCMA × CD38 × CD3組合，是多發(fā)性骨髓瘤的兩個(gè)黃金組合。BCMA雖是強(qiáng)效靶點(diǎn)，但在細(xì)胞表面的脫落和表達(dá)下調(diào)是導(dǎo)致耐藥的重要原因。

　　 引入GPRC5D或CD38，不僅擴(kuò)大了靶向覆蓋面，還能在BCMA低表達(dá)的患者中維持極高的殺傷。

　　 HER2 (表位1) × HER2 (表位2) × CD3，在實(shí)體瘤（如乳腺癌、胃癌）中，靶向同一靶點(diǎn)（如HER2）的兩個(gè)非重疊表位進(jìn)行雙重鎖定，不僅能增強(qiáng)結(jié)合牢度，還能誘導(dǎo)受體更徹底的內(nèi)化和降解。

　　02

　　單腫瘤抗原 + 雙免疫靶點(diǎn)

　　 T細(xì)胞激活依賴雙重信號(hào)。TCR與抗原肽-MHC復(fù)合物結(jié)合是T細(xì)胞激活的第一信號(hào)， 第二信號(hào)是共刺激分子（如CD28）與抗原提呈細(xì)胞表面的配體（如B7-1/B7-2）結(jié)合。

　　 CD3雙抗僅粗暴地提供了第一信號(hào)。這種不完全活化雖能在極短時(shí)間內(nèi)迫使T細(xì)胞釋放穿孔素和顆粒酶殺死腫瘤，但代價(jià)是T細(xì)胞會(huì)因過度透支而迅速進(jìn)入耗竭狀態(tài)。

　　 三抗通過引入共刺激受體激動(dòng)結(jié)構(gòu)域，一端錨定腫瘤細(xì)胞，另一端同時(shí)結(jié)合T細(xì)胞表面的CD3和共刺激分子，相當(dāng)于模擬了天然抗原提呈細(xì)胞的完整功能，向T細(xì)胞同步傳遞兩個(gè)信號(hào)。

　　 為保證安全性，需對(duì)抗CD28端親和力進(jìn)行弱化，確保只有抗體與腫瘤抗原結(jié)合、形成多聚體時(shí)CD28信號(hào)才會(huì)被激活，避免了抗體在血液循環(huán)中游離引起全身性T細(xì)胞因子風(fēng)暴。

　　03

　　整合免疫檢查點(diǎn)策略

　　 如果說上一個(gè)策略是給T細(xì)胞踩油門，那么這個(gè)策略就是 一邊踩油門，一邊松剎車，雙管齊下！

　　 實(shí)體瘤腫瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞、Tregs會(huì)高表達(dá)PD-L1等抑制性配體。當(dāng)雙抗把T細(xì)胞拉到腫瘤身邊時(shí)，PD-L1結(jié)合T細(xì)胞表面的PD-1，抑制其作用，導(dǎo)致療效大打折扣。

　　 為解決這個(gè)問題，臨床常 將CD3雙抗與PD-1單抗（如K藥/O藥）聯(lián)合。但存在兩個(gè)問題：一是成本高；二是游離的PD-1單抗會(huì)全身性地激活免疫，導(dǎo)致嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如自免性心肌炎、肺炎。

　　 新的三抗藥物設(shè)計(jì)，包含了腫瘤抗原結(jié)合域、CD3結(jié)合域以及PD-1/PD-L1阻斷結(jié)構(gòu)。

　　 由于物理的連接，PD-L1/PD-1的阻斷被限制在腫瘤抗原高表達(dá)的微環(huán)境局部。當(dāng)抗體橋接腫瘤與T細(xì)胞時(shí)，內(nèi)置的檢查點(diǎn)阻斷立刻在微觀的免疫突觸內(nèi)部阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)。

　　 實(shí)現(xiàn)了在靶標(biāo)部位極高濃度的原位免疫重塑，同時(shí)最大限度地保護(hù)了外周正常組織。

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　　04

　　激活 NK 細(xì)胞

　　 某些高敏感適應(yīng)癥，如急性髓系白血病AML，由于靶抗原（如CD33, CD123）在正常造血干祖細(xì)胞上也有少量表達(dá)，使用CD3雙抗極易誘發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和長期嚴(yán)重的骨髓抑制。

　　 這時(shí)，安全性更高、反應(yīng)更迅速的先天免疫細(xì)胞NK成了破局關(guān)鍵。

　　 三特異性NK細(xì)胞銜接器靶向NK細(xì)胞激活受體。結(jié)構(gòu)為腫瘤靶點(diǎn) + NK細(xì)胞激活受體（如CD16a/FcγRIIIa或NKG2D） + 細(xì)胞因子模塊（如IL-15）。

　　05

　　突破血腦屏障

　　 昨天我們寫了一篇《》，讓抗體進(jìn)入大腦，必須利用腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞上的特定受體，通過受體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)胞吞作用（RMT）將藥物運(yùn)過去。

　　 穿腦型三抗的設(shè)計(jì)大體分三步：

　　 第一是BBB跨躍，低親和力抗轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合域，觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞吞噬，迅速在腦組織側(cè)解離，完成大分子的血腦跨越。

　　 第二靶向腫瘤細(xì)胞，比如靶向高親和力的腦膠質(zhì)瘤特異性靶點(diǎn)（如EGFRvIII 或 IL-13Rα2），在腦組織中精準(zhǔn)鎖定隱匿腫瘤細(xì)胞。

　　 第三級(jí)是通過抗CD3域，招募并激活透過BBB的T細(xì)胞，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷。

　　 這種設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了跨越屏障+精準(zhǔn)制導(dǎo)+原位殺傷的功能，可能會(huì)成為攻克CNS系統(tǒng)腫瘤的大殺器。

　　 結(jié)語：三特異性抗體的靶點(diǎn)設(shè)計(jì)，絕不是生物學(xué)概念的盲目堆砌，而是一門極其考驗(yàn)系統(tǒng)平衡的搭積木藝術(shù)。

　　 要實(shí)現(xiàn)在腫瘤特異性、T/NK細(xì)胞激活強(qiáng)度（Signal 1 & 2）、微環(huán)境重塑及系統(tǒng)安全性（CRS控制）間找到最完美的黃金分割點(diǎn)。