醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)二十六、四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比）

導(dǎo)語：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《手術(shù)分級(jí)管理制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“指標(biāo)二十六、四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見問題】

【改進(jìn)措施】

【目標(biāo)值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

四級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比。

【計(jì)算方法】

四級(jí)手術(shù)與三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比=

四級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率:三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

其中：

四級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率=

（四級(jí)手術(shù)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者例次數(shù)÷同期出院的四級(jí)手術(shù)患者總例次數(shù)）×100%

三級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率=

（三級(jí)手術(shù)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者例次數(shù)÷同期出院的三級(jí)手術(shù)患者總例次數(shù)）×100%

【指標(biāo)說明】

（一）手術(shù)患者判定

手術(shù)患者包括住院期間施行手術(shù)、介入治療及內(nèi)（窺）鏡下治療性操作，不包含 ICD-9-CM-3 手術(shù)編碼中注明為診斷性操作和除內(nèi)（窺）鏡下治療性操作以外的其他治療性操作。

（二）手術(shù)分級(jí)界定

本指標(biāo)所指三級(jí)、四級(jí)手術(shù)，嚴(yán)格依據(jù)本機(jī)構(gòu)正式發(fā)布并動(dòng)態(tài)更新的《手術(shù)分級(jí)管理目錄》劃分，目錄需明確每類手術(shù)的級(jí)別、適用科室及準(zhǔn)入條件，如有調(diào)整需提前7個(gè)工作日同步至HIS、EMR系統(tǒng)及各臨床科室。

（三）手術(shù)并發(fā)癥范圍

特指并發(fā)于手術(shù)過程中或術(shù)后恢復(fù)期的疾病及異常情況，具體包括但不限于以下類別：

1.血栓栓塞類：手術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓形成；

2.感染類：與手術(shù)/操作相關(guān)感染（切口感染、器官腔隙感染等）、肺部感染與肺機(jī)能不全；

3.出血與損傷類：術(shù)中/術(shù)后出血或血腫、傷口裂開、手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷、手術(shù)過程中異物遺留；

4.臟器功能障礙類：呼吸衰竭、急性腎衰竭、生理/代謝紊亂；

5.麻醉相關(guān)類：手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥（麻醉引起的休克、麻醉引起的惡性高熱、麻醉后低體溫、麻醉意外、麻醉的其他并發(fā)癥）；

6.其他：膿毒癥、與手術(shù)直接相關(guān)的其他嚴(yán)重不良事件。

【指標(biāo)意義】

本指標(biāo)核心反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理的合理性、規(guī)范性及執(zhí)行有效性。正常情況下，四級(jí)手術(shù)因手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)略高于三級(jí)手術(shù)，但比值需控制在合理范圍。若比值過高，可能提示四級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)、圍術(shù)期管理不到位、多學(xué)科討論流于形式等問題；若比值異常偏低，需排查并發(fā)癥上報(bào)不完整、手術(shù)分級(jí)錯(cuò)判等情況，為優(yōu)化手術(shù)分級(jí)管理、提升圍術(shù)期安全提供數(shù)據(jù)支撐。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《手術(shù)分級(jí)管理制度》（核心監(jiān)測(cè)標(biāo)的，明確手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師準(zhǔn)入、分級(jí)審批流程）。

2.《四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》（規(guī)范四級(jí)手術(shù)術(shù)前評(píng)估，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。

3.《圍術(shù)期管理制度》（覆蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后監(jiān)護(hù)全流程，管控并發(fā)癥誘因）。

4.《手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告制度》（明確并發(fā)癥上報(bào)時(shí)限、流程及責(zé)任，確保數(shù)據(jù)來源完整）。

5.《病歷管理制度》（規(guī)范手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程等文書書寫，保障數(shù)據(jù)提取準(zhǔn)確性）。

【數(shù)據(jù)來源】

1.四級(jí)/三級(jí)手術(shù)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的患者例次數(shù)

（1）來源：HIS、EMR；四級(jí)手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告單；不良事件上報(bào)系統(tǒng)。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、手術(shù)醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、科室名稱、手術(shù)通知單（含手術(shù)分級(jí)）、手術(shù)名稱、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)安全核查記錄單、術(shù)后首次病程記錄、病案首頁（主要診斷、其他診斷）。

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