來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，張明艷

醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，2026年政府工作報告明確提出，“居民醫(yī)保人均財政補助標準提高24元，堅決打擊欺詐騙保”，釋放出醫(yī)�；鸨O(jiān)管持續(xù)加壓升級的信號。

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，但醫(yī)保基金使用鏈條長、環(huán)節(jié)多，欺詐騙保、違規(guī)使用等問題仍時有發(fā)生，監(jiān)管形勢依然嚴峻。

例如日前上海醫(yī)保披露2025年度飛行檢查數(shù)據(jù)顯示，2025年6月至10月，市區(qū)醫(yī)保部門通過“四不兩直、下查一級、交叉檢查”方式，共對34家定點醫(yī)療機構、150家定點零售藥店開展飛行檢查。

檢查發(fā)現(xiàn)，部分機構存在過度診療、過度檢查、提供不必要醫(yī)藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違法違規(guī)行為，涉及違規(guī)總費用622.07萬元，行政處罰共計934.23萬元。

有業(yè)內人士向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫(yī)保飛檢已從“運動式抽查”轉向常態(tài)化嚴管，任何醫(yī)療機構觸碰醫(yī)保紅線必將付出代價。隨著2026年政府工作報告再次釋放嚴打信號，全年醫(yī)保基金監(jiān)管將保持高壓態(tài)勢。

圖片來源：2026政府工作報告，新華網(wǎng)

劍指重點領域

醫(yī)�；鹨�(guī)范使用直接關系到醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定運行與民生福祉。近年來，各地醫(yī)保部門持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的典型性、普遍性、突出性問題，開展集中整治。近期，上海、江西省等地陸續(xù)披露2025年欺詐騙保典型案例，強化以案為鑒，引導醫(yī)療機構及醫(yī)務人員樹立醫(yī)保合規(guī)紅線意識。

其中，根據(jù)上海醫(yī)保披露，聚焦檢查檢驗等重點領域，經(jīng)飛行檢查核實，松江區(qū)某醫(yī)院存在過度檢查、過度診療、提供不必要醫(yī)藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用合計32.8余萬元。根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，松江區(qū)醫(yī)保局責令退回全部違規(guī)費用，并按1.5倍處以行政罰款49.3余萬元。

康復領域的違規(guī)行為同樣被重點整治。青浦區(qū)某家街道護理院經(jīng)飛行檢查發(fā)現(xiàn)，存在超范圍支付問題，如關節(jié)松動訓練（大關節(jié)）限有明確的關節(jié)障礙診斷，1個疾病過程支付應不超過1年，實際治療過程超1年且未重新做康復評估下，超范圍支付。同時，該院還存在過度檢查、提供不必要的醫(yī)藥服務等違法違規(guī)行為，違規(guī)費用合計15.8余萬元。

中醫(yī)診療領域的違規(guī)亂象也被精準打擊。黃浦區(qū)某社會辦中醫(yī)院經(jīng)飛行檢查查明，存在過度診療、串換診療項目、重復收費、超標準收費等違法違規(guī)行為，違規(guī)費用合計高達40.3余萬元。根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，責令退回全部違規(guī)費用，并按1.5倍處以行政罰款60.5余萬元。

值得注意的是，隨著醫(yī)保監(jiān)管處罰力度持續(xù)加大，上海醫(yī)保局進一步強化醫(yī)師記分管理。其中，在浦東新區(qū)某中醫(yī)院開展飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)該機構醫(yī)保違法違規(guī)費用高達60余萬元。在責令機構退回全部違規(guī)費用，并按1.5倍處以行政罰款90余萬元的同時，責任追究延伸到個人，對3名醫(yī)師存在的超范圍支付、重復收費等違規(guī)行為，因造成醫(yī)�；饟p失嚴重，分別從重各記3分處理。

2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構相關責任人進行記分。

其中，相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

“該模式將監(jiān)管焦點直接聚焦到醫(yī)務人員個人，從規(guī)范建設層面進一步約束了醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為�！鄙鲜鰳I(yè)內人士補充，“駕照式記分”屬于事后追責手段，需與其他監(jiān)管手段協(xié)同推進，例如醫(yī)保部門建立的醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫，推動基金監(jiān)管關口前移，形成“事前預警、事中管控、事后追責”的全鏈條監(jiān)管體系。

構建長效監(jiān)管新生態(tài)

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2018年至2025年，中央財政累計為醫(yī)療保障投入超3萬億元，惠及超180億人次看病報銷；截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達110萬家。隨著醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大、服務主體日益增多，基金監(jiān)管的難度與挑戰(zhàn)也同步提升。

面對新形勢新挑戰(zhàn)，我國醫(yī)�；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢持續(xù)彰顯。此前全國醫(yī)療保障工作會議披露數(shù)據(jù)，5年來（2021-2025），全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

進入2026年，醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作迎來關鍵階段，一系列頂層部署相繼落地，釋放出持續(xù)強化監(jiān)管、從嚴整治違規(guī)行為的強烈信號。

全國醫(yī)療保障工作會議明確要求，2026年將持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫(yī)療機構根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

多部門也持續(xù)協(xié)同推進。1月26日，中央紀委國家監(jiān)委召開會議指出，將著力整治農村集體“三資”管理、醫(yī)�；鸸芾�、養(yǎng)老服務、高標準農田建設等領域突出問題，推動固強補弱，強化監(jiān)督監(jiān)管，夯實基層基礎，促進常態(tài)長效治理。

1月29日，國家醫(yī)保局會同多部門聯(lián)合召開全國醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作總結暨2026年工作部署會，指出在中央紀委國家監(jiān)委的統(tǒng)一部署下，有力保證了醫(yī)�；鸢踩尫帕酸t(yī)保改革惠民空間，但當前專項整治工作成效仍是階段性的，一些深層次問題仍需持續(xù)攻堅。

3月3日，市場監(jiān)管總局召開會議，部署2026年深化群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，強調要統(tǒng)籌推進“1+6+2”各項任務，配合有關部門推進醫(yī)�；鸸芾淼�6項任務，為常態(tài)長效整治打下堅實基礎。

系列會議傳出醫(yī)保監(jiān)管延續(xù)高壓態(tài)勢信號。為深入整治醫(yī)保基金違法違規(guī)使用問題，持續(xù)加大監(jiān)管力度、鞏固高壓態(tài)勢，健全完善長效監(jiān)管機制，2月2日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，全方位筑牢醫(yī)�；鸢踩谰�。

具體來看，年度飛檢重點聚焦三方面：一是醫(yī)�；疬\行風險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)；二是基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內科等重點領域。

飛檢之外，醫(yī)保監(jiān)管部門還將繼續(xù)開展應用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)問題專項行動，精準打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

業(yè)內人士表示，當前醫(yī)�；鸨O(jiān)管新生態(tài)正加速成型，未來隨著各項監(jiān)管舉措落地見效，將推動醫(yī)保與醫(yī)療領域從以往的“貓鼠博弈”轉向規(guī)范化、常態(tài)化治理，確保每一分醫(yī)�！熬让X”都在陽光下高效運行，切實筑牢人民群眾健康保障的堅實堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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