近日，上海市人民政府公布了關(guān)于同意《上海崇明江南造船（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)。

據(jù)報(bào)告披露：2025年9月4日，在上海市崇明區(qū)江南造船（集團(tuán)）有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，導(dǎo)致3名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約578萬(wàn)元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海崇明江南造船（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故是一起因違規(guī)進(jìn)入存在高濃度氮?dú)獾挠邢蘅臻g而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因：

經(jīng)綜合調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)以及技術(shù)鑒定，認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因是在對(duì)液罐惰化作業(yè)過(guò)程中，未將4號(hào)貨艙的V6閥門完全關(guān)閉，而至氮?dú)膺M(jìn)入無(wú)需惰化的4號(hào)貨艙，作業(yè)班組長(zhǎng)在未辦理有限空間作業(yè)審批，違規(guī)安排班組人員進(jìn)入4號(hào)貨艙作業(yè)，發(fā)生缺氧窒息事故。

液罐惰化流程簡(jiǎn)圖

進(jìn)入 4 號(hào)貨艙人孔

V6 閥門情況

存在的主要問(wèn)題：

（一）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。公司主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人未能有效履行應(yīng)盡的安全生產(chǎn)職責(zé)，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度未落實(shí)，有限空間管理規(guī)定未執(zhí)行,惰化作業(yè)未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)。

（二）惰化工藝安全管理不完善。企業(yè)相關(guān)管理部門未按規(guī)定做好惰化作業(yè)安全交底，各部門及人員落實(shí)工藝要求分工不明確，安全巡查有漏洞，對(duì)關(guān)鍵閥門管理失效。

（三）生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分。企業(yè)對(duì)產(chǎn)品系泊試驗(yàn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)未從生產(chǎn)計(jì)劃角度組織開(kāi)展系統(tǒng)性辨識(shí)，生產(chǎn)與調(diào)試作業(yè)存在的交叉干涉風(fēng)險(xiǎn)管控存在漏洞，生產(chǎn)指揮與生產(chǎn)作業(yè)的信息聯(lián)系不暢通，變更作業(yè)信息告知覆蓋范圍不全面。試航前腳手架余料清理檢查確認(rèn)不細(xì)致。

事故整改和防范措施：

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，優(yōu)化作業(yè)流程。

（二）強(qiáng)化主體責(zé)任落實(shí)，提高安全管理水平。

（三）切實(shí)做好民用船舶制造業(yè)安全管理工作。