醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)

（指標(biāo)二十三、長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日終止率）

導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測(cè)指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑百家號(hào)已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)操作手冊(cè)》，本文為《查對(duì)制度》監(jiān)測(cè)指標(biāo)“指標(biāo)二十三、長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日終止率”操作手冊(cè)。

目錄

【指標(biāo)定義】

【計(jì)算方法】

【指標(biāo)說(shuō)明】

【指標(biāo)意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測(cè)頻率】

【監(jiān)測(cè)要點(diǎn)】

【監(jiān)測(cè)流程】

【常見問(wèn)題】

【改進(jìn)措施】

【目 標(biāo) 值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標(biāo)定義】

開具長(zhǎng)期醫(yī)囑后當(dāng)日終止執(zhí)行的醫(yī)囑數(shù)量占同期開具長(zhǎng)期醫(yī)囑總數(shù)量的比例。

【計(jì)算方法】

長(zhǎng)期醫(yī)囑當(dāng)日終止率

=（開具長(zhǎng)期醫(yī)囑后當(dāng)日終止執(zhí)行的醫(yī)囑數(shù)量/同期開具長(zhǎng)期醫(yī)囑總數(shù)量）×100%

【指標(biāo)說(shuō)明】

1.“長(zhǎng)期醫(yī)囑”界定：指有效時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑，包括但不限于長(zhǎng)期用藥、護(hù)理常規(guī)、治療處置等。需與“臨時(shí)醫(yī)囑”在系統(tǒng)中有明確標(biāo)識(shí)區(qū)分。

2.“當(dāng)日終止”界定：“當(dāng)日”指醫(yī)囑開立日期（0:00-24:00）。以醫(yī)囑系統(tǒng)中記錄的“醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間”和“醫(yī)囑停止時(shí)間”為準(zhǔn)，停止日期與下達(dá)日期為同一自然日即計(jì)入。

3.排除情況：因患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡等正常醫(yī)療流程導(dǎo)致的長(zhǎng)期醫(yī)囑批量停止，不計(jì)入“當(dāng)日終止”。但需在系統(tǒng)或記錄中明確標(biāo)識(shí)停止原因?yàn)椤俺鲈骸?、“轉(zhuǎn)科”等。

4.統(tǒng)計(jì)口徑：按醫(yī)囑“條”數(shù)統(tǒng)計(jì)，而非按“人次”或“病例”統(tǒng)計(jì)。

【指標(biāo)意義】

反映查對(duì)制度的落實(shí)和管理情況，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)師醫(yī)囑開具的規(guī)范性、準(zhǔn)確性及臨床決策的嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.直接反映醫(yī)囑開立環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性：高的當(dāng)日終止率可能提示醫(yī)師在開立醫(yī)囑時(shí)存在疏漏，如藥物選擇、劑量、頻次錯(cuò)誤，或未充分評(píng)估患者即時(shí)狀況與禁忌，依賴于執(zhí)行前的核查來(lái)糾正。

2.間接反映醫(yī)護(hù)協(xié)同查對(duì)的有效性：護(hù)士在執(zhí)行前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)明顯錯(cuò)誤或疑問(wèn)，經(jīng)與醫(yī)師核實(shí)后停止錯(cuò)誤醫(yī)囑，是查對(duì)制度起作用的表現(xiàn)。但若此類情況頻發(fā)，則提示開立源頭需加強(qiáng)。

3.提示病情評(píng)估與溝通效率：部分當(dāng)日終止源于患者病情在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生顯著變化，需調(diào)整治療方案。這要求醫(yī)護(hù)人員具備敏銳的觀察力和高效的團(tuán)隊(duì)溝通。

4.關(guān)聯(lián)醫(yī)療安全與效率：減少不必要的醫(yī)囑變更，可以降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)士不必要的工作復(fù)核，提升醫(yī)療流程的順暢度。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.《查對(duì)制度》（監(jiān)測(cè)標(biāo)的）

2.《醫(yī)囑管理制度》

3.《病歷管理制度》

4.《臨床用藥管理制度》

【數(shù)據(jù)來(lái)源】

1.開具長(zhǎng)期醫(yī)囑后當(dāng)日終止執(zhí)行的醫(yī)囑數(shù)量

（1）來(lái)源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR），需確保兩系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步、一致。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號(hào)/系統(tǒng)登錄賬號(hào)）、醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)師姓名/工號(hào)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑終止時(shí)間、醫(yī)囑停止執(zhí)行者（護(hù)士姓名/工號(hào)）、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑狀態(tài)（已執(zhí)行/已終止）。

2.同期開具長(zhǎng)期醫(yī)囑總數(shù)量

（1）來(lái)源：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），以HIS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入模塊數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號(hào)）、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑狀態(tài)（有效/已終止/已作廢）、開具醫(yī)師ID。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方案及專項(xiàng)整治行動(dòng)方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。