醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊

（指標十八、實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率）

導(dǎo)語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)實際，建立健全《監(jiān)測指標》應(yīng)用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構(gòu)落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《術(shù)前討論制度》監(jiān)測指標“指標十八、實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率”操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目標值】

【責(zé)任部門】

【制定部門】

【指標定義】

實際開展手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。

【計算方法】

實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率

=（實際開展手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致的手術(shù)例數(shù)/同期手術(shù)總例數(shù)）×100%

【指標說明】

1.“一致”的判定標準：以《手術(shù)記錄》《麻醉記錄》等實際手術(shù)記錄文件中記載的“計劃手術(shù)術(shù)者”，與《術(shù)前討論記錄》《手術(shù)通知單》等計劃手術(shù)中的“實際手術(shù)術(shù)者”為同一人。

2.排除標準：急診搶救手術(shù)因病情危急經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案批準的臨時更換術(shù)者；術(shù)中因術(shù)者突發(fā)身體不適、不可抗力因素經(jīng)請示醫(yī)務(wù)部/總值班同意后更換術(shù)者。

【指標意義】

該指標是《術(shù)前討論制度》落實情況的量化監(jiān)測指標之一，反映手術(shù)管理的規(guī)范性，直接關(guān)聯(lián)術(shù)前診療決策的嚴肅性、手術(shù)分級管理的執(zhí)行力度及圍術(shù)期醫(yī)療安全。

本指標旨在監(jiān)測醫(yī)院執(zhí)行《術(shù)前討論制度》等核心制度的嚴謹性，尤其是術(shù)前確定手術(shù)方案及術(shù)者環(huán)節(jié)的落實情況。通過對計劃與實際術(shù)者的一致性進行量化，評估手術(shù)安排的規(guī)范性和執(zhí)行的依從性。

一致率高，表明手術(shù)計劃性強，人員安排規(guī)范，醫(yī)療過程可預(yù)期性高，有助于保障手術(shù)安全、落實手術(shù)分級管理、明確醫(yī)療責(zé)任。一致率低則提示可能存在手術(shù)安排隨意、替代手術(shù)未履行必要程序、病歷記錄不實等風(fēng)險。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.核心監(jiān)測標的：《術(shù)前討論制度》。

2.關(guān)聯(lián)支撐制度：《四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度》《手術(shù)分級管理制度》《圍術(shù)期管理制度》《病歷管理制度》。

3.制度銜接要求：各關(guān)聯(lián)制度的執(zhí)行情況需同步納入監(jiān)測，如手術(shù)分級界定不準確、病歷記錄不規(guī)范等問題，需聯(lián)動追溯整改。

【數(shù)據(jù)來源】

1.完成術(shù)前討論的手術(shù)例數(shù)

（1）來源：HIS、EMR。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號）、手術(shù)醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、手術(shù)通知單（計劃術(shù)者字段）、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)級別、醫(yī)囑單、術(shù)前討論記錄（確定的術(shù)者信息）、手術(shù)記錄（實際術(shù)者信息）、術(shù)后首次病程記錄（術(shù)者確認及更換說明）、麻醉記錄單（術(shù)者核對信息）。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標監(jiān)測方案及專項整治行動方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。