醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊

（指標十七、術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率）

導語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)實際，建立健全《監(jiān)測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機構(gòu)落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標操作手冊》，本文為《術(shù)前討論制度》監(jiān)測指標“指標十七、術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率”操作手冊。

目錄

【指標定義】

【計算方法】

【指標說明】

【指標意義】

【關(guān)聯(lián)制度】

【數(shù)據(jù)來源】

【采集數(shù)據(jù)】

【采集方式】

【采集結(jié)果】

【數(shù)據(jù)驗證】

【數(shù)據(jù)分析】

【監(jiān)測頻率】

【監(jiān)測要點】

【監(jiān)測流程】

【常見問題】

【改進措施】

【目標值】

【責任部門】

【制定部門】

【指標定義】

實際開展手術(shù)與術(shù)前討論計劃手術(shù)一致的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。

【計算方法】

術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率

=（實際開展手術(shù)與術(shù)前討論計劃手術(shù)一致的手術(shù)例數(shù)/同期手術(shù)總例數(shù)）×100%

【指標說明】

1.“一致”的判定標準：以最終《手術(shù)記錄》中記載的“手術(shù)名稱”為核心，與《術(shù)前討論記錄》中明確的“擬行手術(shù)方式/名稱”進行比對。要求手術(shù)名稱、手術(shù)部位（范圍）、手術(shù)入路、主要術(shù)式等核心要素完全一致。僅手術(shù)切口長度、縫合材料等非核心細節(jié)差異，不影響一致性判定。

2.“不一致”的情形包括但不限于：

術(shù)式變更（如計劃腹腔鏡膽囊切除術(shù)，實際行開腹膽囊切除術(shù)）。

手術(shù)范圍擴大或縮?。ㄈ缬媱澴訉m肌瘤剔除術(shù)，實際行全子宮切除術(shù)；計劃肺葉切除術(shù)，實際行肺段切除術(shù)）。

增加或減少預定手術(shù)（如單臺手術(shù)計劃與實施不符；在同一次麻醉下增加了未討論的附加手術(shù)）。

因術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況或出現(xiàn)并發(fā)癥，進行的計劃外手術(shù)操作。

3.排除病例：

以搶救生命為目的的急診手術(shù)（如嚴重創(chuàng)傷、急性大出血、危及生命的臟器穿孔等）；

門診手術(shù)；

有合規(guī)的術(shù)前討論記錄，但因非醫(yī)療原因（如患者臨時拒絕、突發(fā)全身性疾病等）取消的手術(shù)，不計入分母；

術(shù)前討論后，因病情變化經(jīng)再次討論并記錄后改變手術(shù)方案的，按新的討論計劃進行比對。

【指標意義】

該指標是《術(shù)前討論制度》落實情況的量化監(jiān)測指標之一，反映術(shù)前討論質(zhì)量，直接關(guān)聯(lián)術(shù)前診療規(guī)劃的科學性、嚴謹性及臨床執(zhí)行力。術(shù)前討論作為圍術(shù)期核心環(huán)節(jié)，其計劃與實際手術(shù)的一致性，能體現(xiàn)科室對手術(shù)適應癥、術(shù)式選擇、風險評估的精準度，減少因術(shù)前規(guī)劃不足導致的術(shù)中意外、術(shù)后并發(fā)癥，保障患者圍術(shù)期安全。同時，通過監(jiān)測指標波動，可識別術(shù)前討論制度落實不到位、手術(shù)分級管理不嚴格、病歷記錄不規(guī)范等問題，推動臨床診療行為標準化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。

【關(guān)聯(lián)制度】

1.核心監(jiān)測標的：《術(shù)前討論制度》。

2.關(guān)聯(lián)支撐制度：《四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制度》《手術(shù)分級管理制度》《圍術(shù)期管理制度》《病歷管理制度》。

3.制度銜接要求：各關(guān)聯(lián)制度的執(zhí)行情況需同步納入監(jiān)測，如手術(shù)分級界定不準確、病歷記錄不規(guī)范等問題，需聯(lián)動追溯整改。

【數(shù)據(jù)來源】

1.實際開展手術(shù)與術(shù)前討論計劃手術(shù)一致的手術(shù)例數(shù)

（1）來源：HIS、EMR。

（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號）、主管醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、手術(shù)通知單、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)級別；醫(yī)囑單、術(shù)前討論記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄單。

本專欄《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標監(jiān)測方案及專項整治行動方案指引》包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）相關(guān)文案、醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治行動方案相關(guān)文案。歡迎將本專欄加入收藏。