為貫徹落實黨的二十屆三中、四中全會關(guān)于“完善生育支持政策體系和激勵機制，推動建設(shè)生育友好型社會”的要求，貴港市醫(yī)保局以系統(tǒng)思維謀劃改革，以民生溫度優(yōu)化服務，通過構(gòu)建全覆蓋、優(yōu)服務、強監(jiān)管的生育保障體系，較好解決當前生育保障領(lǐng)域存在的出生人口增長難、待遇享受辦理難、生育基金監(jiān)管難等問題，切實減輕生育家庭負擔，為生育友好型社會建設(shè)提質(zhì)增效注入醫(yī)保力量。

完善生育保險制度，推動參加生育保險對象“全覆蓋”

針對靈活就業(yè)人員因無固定用人單位無法參保、生育負擔重導致生育意愿低的問題，貴港市醫(yī)保局主動申請成為全區(qū)靈活就業(yè)人員納入生育醫(yī)療保險范圍試點單位，以制度創(chuàng)新擴容提質(zhì)。

一是擴大覆蓋范圍。出臺《貴港市關(guān)于試行將靈活就業(yè)人員納入職工生育保險保障范圍的通知》，明確自2025年11月1日起，將靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等納入職工醫(yī)保框架下的生育保險保障，允許城鄉(xiāng)居民與靈活就業(yè)人員跨制度參保，推動生育保險覆蓋更廣泛人群。二是優(yōu)化繳費與權(quán)益規(guī)則。實行“靈活公平”的制度設(shè)計，明確靈活就業(yè)人員生育保險繳費比例與在職職工標準保持一致。設(shè)立“斷繳緩沖期”，針對靈活就業(yè)人員收入不穩(wěn)定特點，明確懷孕期間斷繳3個月內(nèi)補繳待遇不受影響，超期續(xù)保設(shè)合理等待期。打通“身份轉(zhuǎn)換銜接通道”，明確參保人懷孕期間從靈活就業(yè)狀態(tài)轉(zhuǎn)為單位在職的，已累計繳費滿12個月且新單位按0.5%比例繳費，可按在職職工標準享受生育津貼；如單位執(zhí)行0.4%或0.3%繳費比例，則由用人單位保障產(chǎn)假期間工資待遇，確保待遇享受不斷檔。三是落實津貼標準。參保女性靈活就業(yè)人員生育津貼實行定額支付，一孩、二孩、三孩及以上分別支付8000元、9000元、10000元，懷孕未滿4個月流產(chǎn)支付1500元，滿4個月流產(chǎn)支付2500元；參保男性靈活就業(yè)人員無工作單位的配偶可享受生育醫(yī)療費用待遇。此項改革可為靈活就業(yè)人員人均減少生育負擔近2萬元。生育保障制度改革后，全市現(xiàn)有的2.9萬名靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加生育保險，育齡城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人也可以根據(jù)個人需要更改為以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保及生育保險，可享受職工生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼，大大激發(fā)了生育意愿。截至2025年11月底，全市已有250536名參保人納入生育保險覆蓋范圍，同比2024年增長9591人，增長率3.98%。

創(chuàng)新醫(yī)保服務模式，實現(xiàn)生育待遇享受“零跑腿”

聚焦生育保險報銷流程繁瑣、津貼易被截留或延遲發(fā)放等問題，貴港市醫(yī)保局以數(shù)字化手段優(yōu)化服務，在全區(qū)率先推行市內(nèi)及區(qū)內(nèi)市外異地生育津貼支付“免申即辦”、生育醫(yī)療費用報銷“免申即享”、生育津貼“直發(fā)個人”改革。一是優(yōu)化服務流程，讓“數(shù)據(jù)跑”替代“群眾跑”。建立職工生育津貼數(shù)據(jù)匯聚平臺，貫通醫(yī)保部門與全市所有開設(shè)產(chǎn)科的定點醫(yī)院、全區(qū)其他13個地市的數(shù)據(jù)傳輸，實現(xiàn)生育醫(yī)療數(shù)據(jù)直連，系統(tǒng)自動篩選符合條件人員信息推送審核，職工出院時即可判定津貼資格，無需現(xiàn)場提交材料。同時將“提出申請—提交材料申報受理—業(yè)務經(jīng)辦審核—財務撥付”5個環(huán)節(jié)精簡為“業(yè)務經(jīng)辦審核—財務撥付”，經(jīng)辦時限從15個工作日縮短至即時辦結(jié)。二是改革津貼發(fā)放模式，有效保障女職工利益。2025年4月10日，市醫(yī)保、人社、衛(wèi)健三部門聯(lián)合印發(fā)通知，將生育津貼“單位代發(fā)”改為“直發(fā)個人”，避免單位截留或延遲發(fā)放。參保女職工在分娩醫(yī)院完成登記備案并填寫知情告知書后，醫(yī)院系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，相關(guān)報銷費用最短5個工作日內(nèi)即可到賬，無需額外申請，構(gòu)建起參保群眾“零材料、零跑腿、零等待”的優(yōu)質(zhì)辦事體驗閉環(huán)，不僅減少了參保人來回跑，更有效緩解家庭生育期間的經(jīng)濟壓力。2025年1至11月，全市參保人享受生育醫(yī)療待遇7.9萬人次，報銷費用金額6332.49萬元，累計發(fā)放生育津貼6534.19萬元，惠及女職工4016人次。

嚴格資格審查和綜合監(jiān)管，全力保障生育基金安全“無隱患”

隨著生育保險待遇的提升，少數(shù)不良企業(yè)誘導群眾利用生育保險政策對女職工生育的支持，騙取醫(yī)保生育待遇。面對騙保風險，貴港市醫(yī)保局強化生育保險基金綜合監(jiān)管，切實守護基金安全。一是嚴格資格審核，把好資格準入關(guān)。將資格審查作為待遇發(fā)放首要環(huán)節(jié)，對標自治區(qū)及本市政策，實行“一人一檔、逐項核驗”，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對與紙質(zhì)材料核查結(jié)合，重點核查參保單位醫(yī)保繳費情況、職工參保時限及繳費明細等，確保符合連續(xù)參保時長要求，對參保時限不足、繳費狀態(tài)異常的申請不予受理并說明原因，從源頭防范違規(guī)享受待遇情況。二是強化綜合監(jiān)管，嚴查騙保行為。完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則，通過智能審核系統(tǒng)篩查可疑數(shù)據(jù)，再開展線下靶向核查；聯(lián)合稅務、人社、市場監(jiān)管等部門開展現(xiàn)場檢查，嚴查違規(guī)發(fā)放、截留基金等行為。2025年以來，貴港市醫(yī)保部門經(jīng)審核不符合享受生育津貼待遇共涉及1315人。累計開展多部門聯(lián)合執(zhí)法行動2次，立案查處違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣?2件，給予行政處罰罰款147.84萬元，共計追回(拒付)違規(guī)使用醫(yī)保基金2797.09萬元，公開曝光典型案件44例，所查處的某參保單位騙取生育保險基金案被國家醫(yī)保局作為典型案例曝光，形成有力震懾，保障基金安全合規(guī)運行。

來源：貴港市醫(yī)保局