最高人民法院

關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付

申請條件法律適用問題的批復

（2025年11月24日最高人民法院審判委員會第1959次會議通過，自2026年2月1日起施行）

安徽省高級人民法院：

你院《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的請示》收悉。經(jīng)研究，批復如下：

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條和《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條、第三條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的個人（以下簡稱參保人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。參保人向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付時，應告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法審核后應當按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應部分的醫(yī)療費用。

參保人依法享有的申請基本醫(yī)療保險基金先行支付權(quán)利，不受在醫(yī)療費用結(jié)算時是否已自行支付醫(yī)療費用的影響；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅以在醫(yī)療費用結(jié)算時參保人已經(jīng)自行支付醫(yī)療費用為由，不予先行支付，參保人起訴請求責令社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對依法先行支付的醫(yī)療費用，可依據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條、第十二條的規(guī)定進行追償。

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作者：王之焰，律師

上海國獅律師事務所

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