2025.12.31

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作者 |第一財(cái)經(jīng) 郭晉暉

“推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”已明確寫入“十五五”規(guī)劃建議之中。2026年，我國(guó)將在全面做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議日前對(duì)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌作出了進(jìn)一步的部署。目前，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

2026年醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌提速，將對(duì)普通人的求醫(yī)問(wèn)藥帶來(lái)哪些影響？

第一財(cái)經(jīng)采訪的專家表示，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌是讓絕大多數(shù)參保人受益的改革，它賦予了參保人更大的就醫(yī)自主權(quán)、更公平的待遇保障、更便捷的經(jīng)辦服務(wù)，但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)則是機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，三級(jí)醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”可能會(huì)加劇，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身能力的提升以及醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了更高要求。

2026年，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌加速之年

基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌可以擴(kuò)大醫(yī)?；鸸矟?jì)范圍、提高醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)也是提升醫(yī)?；鹬卫硭降呐e措。

從1994年職工醫(yī)保改革的“兩江試點(diǎn)”（江西九江、江蘇鎮(zhèn)江）算起，長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)保是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，醫(yī)?；鸬馁Y金池建立在縣里，這導(dǎo)致各地在籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和預(yù)算管理等各不相同，醫(yī)保制度出現(xiàn)嚴(yán)重碎片化。

“十四五”期間，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖屑?jí)統(tǒng)籌，“十五五”努力推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

從地方實(shí)施的省級(jí)統(tǒng)籌模式看，主要是兩種：一是統(tǒng)收統(tǒng)支的模式，即全?。ㄊ校┽t(yī)?；鸾y(tǒng)一征收、管理和支出，北京、上海、天津、重慶、海南等?。ㄊ校?shí)現(xiàn)了統(tǒng)收統(tǒng)支，這些省份的特點(diǎn)是內(nèi)部差異較小，其中4個(gè)是直轄市。此外，還有青海在居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，將在2026年1月1日實(shí)施職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，設(shè)置3年過(guò)渡期，過(guò)渡期后適時(shí)實(shí)行基金省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

另一種是更加主流的省級(jí)調(diào)劑金模式，通常設(shè)立基礎(chǔ)調(diào)劑金和緊急調(diào)劑金?；A(chǔ)調(diào)劑金用于事前均衡各地因老齡化、人口結(jié)構(gòu)等因素造成的基金壓力；緊急調(diào)劑金用于事后彌補(bǔ)基金當(dāng)期缺口，應(yīng)對(duì)重大疫情等突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，省級(jí)調(diào)劑基金一般是地級(jí)市當(dāng)?shù)鼗I資額的1%～5%，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹌椒€(wěn)發(fā)展的影響有限，卻能彌補(bǔ)省內(nèi)籌資能力較差地區(qū)不足，也能降低中央和省級(jí)財(cái)政原先對(duì)這些地區(qū)補(bǔ)貼的壓力。

全國(guó)醫(yī)保工作會(huì)議要求，明年穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌；已推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份要進(jìn)一步優(yōu)化基金預(yù)算管理，壓實(shí)省市分級(jí)管理責(zé)任，強(qiáng)化基金管理運(yùn)行評(píng)價(jià)和運(yùn)用；尚未推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份要加快推動(dòng)省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)政策和經(jīng)辦統(tǒng)一規(guī)范，夯實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌工作基礎(chǔ)，提升基金管理能力。

對(duì)求醫(yī)問(wèn)藥有何影響

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，省級(jí)統(tǒng)籌之后，醫(yī)保資金池更大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，以后省內(nèi)就醫(yī)就不算異地就醫(yī)，政策差距更小，公平性更強(qiáng)，而且由于資金池變大，對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)待遇也會(huì)有所提高。

2025年12月26日，貴州省舉行基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施情況新聞發(fā)布會(huì)，介紹貴州省實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌一年來(lái)的情況。

貴州省醫(yī)保局黨組書記王文忠表示，貴州采取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑模式，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起步，逐步覆蓋職工醫(yī)保，聚焦減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2026年將基本實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保待遇政策全省統(tǒng)一參加居民醫(yī)保的人員，可分類享受門診、住院及生育醫(yī)療待遇。本次政策統(tǒng)一，穩(wěn)固了慢性病保障水平，強(qiáng)化了急診搶救、生育醫(yī)療等方面的保障政策，全省居民醫(yī)保待遇水平更加均衡。

金春林表示，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌消除了省內(nèi)醫(yī)保的政策壁壘和基金池分割，以后基本上省內(nèi)流動(dòng)不算異地就醫(yī)，減少了省內(nèi)異地就醫(yī)的場(chǎng)景和結(jié)算需求，可以讓患者少跑腿少墊資，可以明顯減少省內(nèi)異地就醫(yī)的人次和基金的流動(dòng)。

趙衡認(rèn)為，隨著省級(jí)統(tǒng)籌推開，醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步分化。隨著統(tǒng)籌層級(jí)上抬，原先以地市為單位的就醫(yī)模式也將被打破。在省內(nèi)就醫(yī)不再算異地就醫(yī)，病人將涌入本省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而推動(dòng)擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院進(jìn)一步做大。

金春林認(rèn)為，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響是雙向的，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。省內(nèi)就醫(yī)自由了，患者自然就會(huì)向省內(nèi)更好的大醫(yī)院傾斜，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存空間被擠壓，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的沖擊可能會(huì)更大。所以這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的能力要提高。

“醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌將不可避免將強(qiáng)化大醫(yī)院的虹吸能力，未來(lái)支付方和服務(wù)方之間將持續(xù)展開博弈?！壁w衡表示，大醫(yī)院的虹吸必將迎來(lái)醫(yī)保的強(qiáng)監(jiān)管，下一步異地就醫(yī)納入DRG是必然趨勢(shì)。但由于異地就醫(yī)以疑難雜癥和重癥為主，主要的服務(wù)集中在醫(yī)療資源較為豐富的區(qū)域醫(yī)療中心。隨著這部分病例的納入，大醫(yī)院的高速擴(kuò)張模式將受到一定遏制。

對(duì)于省內(nèi)取消異地就醫(yī)可能帶來(lái)的一些問(wèn)題，湖南省《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》在“均衡全省待遇保障標(biāo)準(zhǔn)”方面提出，統(tǒng)一異地就醫(yī)政策，異地長(zhǎng)期居住備案和異地急診搶救人員支付比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，其余情況省內(nèi)異地就醫(yī)支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)、跨省異地就醫(yī)支付比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

促進(jìn)地區(qū)公平，統(tǒng)一待遇政策是省級(jí)統(tǒng)籌核心任務(wù)。趙衡表示，統(tǒng)一待遇并不是強(qiáng)行拉平不同籌資水平地區(qū)之間的差距，而是要縮小地區(qū)之間的待遇差距，但仍與當(dāng)?shù)氐幕I資水平掛鉤，保持合理倍差。

微信編輯| 蘇小

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