宜昌市夷陵區(qū)“8·26”一般大型游樂設(shè)施墜落事故調(diào)查報告

2025年8月26日13時許，在宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道南津關(guān)村的西陵峽快樂谷景區(qū)（以下簡稱“快樂谷景區(qū)”）蹦極項目處，發(fā)生一起一般大型游樂設(shè)施墜落事故，致使1人重傷，截至2025年10月16日，直接經(jīng)濟損失18.36萬元。經(jīng)市政府組織屬地和相關(guān)部門核查認定，本起事故為大型游樂設(shè)施安全責(zé)任事故。

　　依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第549號）、《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（國家市場監(jiān)督管理總局令第50號）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府批復(fù)同意，市市場監(jiān)管局于2025年10月16日牽頭成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，依照《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理導(dǎo)則》（TSG 03—2024）的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場勘查、資料審查、調(diào)查取證、綜合分析以及技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過與原因，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時針對事故原因及暴露出的突出問題，給出了事故防范和整改建議。

　　一、事故基本情況，2025年8月26日13時許，在快樂谷景區(qū)的蹦極項目中，一名游客在蹦極過程中落水，受重傷后經(jīng)救治已無生命危險。

　二、事故發(fā)生單位以及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位具體情況

　　事故大型游樂設(shè)施產(chǎn)權(quán)所屬單位、使用單位和事故發(fā)生場地均為宜昌西陵峽快樂谷旅游投資管理有限公司（以下簡稱“快樂谷旅游公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914205007070971170。該公司成立于1998年12月，法定代表人周某，注冊資本為2900萬元，公司注冊地址為湖北省宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道南津關(guān)村，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），主要從事休閑觀光旅游服務(wù)；游樂園服務(wù)；游覽景區(qū)管理服務(wù)；旅游項目投資管理、經(jīng)營；蹦極、攀巖、高臺跳水、飛天滑索、戶外拓展服務(wù)等。

　　快樂谷旅游公司在國家風(fēng)景名勝區(qū)、4A級旅游景區(qū)西陵峽口風(fēng)景區(qū)內(nèi)投資建設(shè)了快樂谷景區(qū)。景區(qū)內(nèi)經(jīng)營的項目包括：三峽蹦極、懸崖蹺蹺板、懸崖飛輪、懸崖漫步、飛天滑索、快樂飛翼、峽谷滑道、峽谷秋千、真人CS野戰(zhàn)、戶外拓展、快樂山莊及龍泉洞等。其中，涉及特種設(shè)備的項目共有7個，特種設(shè)備7臺，分別為三峽蹦極、快樂飛翼、峽谷滑道、飛天滑索、懸崖蹺蹺板、懸崖飛輪和360懸崖擺錘。

　　（二）事故相關(guān)人員情況

　　1.周某，男，群眾，時任快樂谷旅游公司法定代表人、總經(jīng)理，主要負責(zé)人，全面負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，事故發(fā)生后，法定代表人發(fā)生變更。

　　2.黃某武，男，群眾，快樂谷旅游公司安全主管、特種設(shè)備安全總監(jiān)，負責(zé)公司特種設(shè)備的安全管理工作。

　　3. 周某旭，男，群眾，快樂谷旅游公司安全副主管、特種設(shè)備安全副總監(jiān)，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》A類別，有效期2025年7月至2029年7月。

　　4.方某勇，男，群眾，快樂谷旅游公司專職安全管理員，具體負責(zé)特種設(shè)備的使用安全管理工作。持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》A類別，有效期2025年7月至2029年7月。

　　5.王某林，男，群眾，快樂谷旅游公司員工，三峽蹦極項目主管，具體負責(zé)三峽蹦極、飛天滑索等項目的日常管理工作，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2024年9月至2028年8月，在該蹦極項目累計工作13年。

　　6.宋某新，男，群眾，快樂谷旅游公司員工，為三峽蹦極項目現(xiàn)場操作人員（蹦極教練），負責(zé)對游客全身安全裝備以及繩索連接情況進行復(fù)核，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2023年12月至2027年11月，在該蹦極項目累計工作近2年。

　　7.蔡某，男，群眾，快樂谷旅游公司員工，為三峽蹦極項目現(xiàn)場操作人員（教練助手），負責(zé)協(xié)助蹦極教練對游客全身安全裝備以及繩索連接情況進行檢查，擔(dān)任助手崗位3個月。

　　8.李某生，男，群眾，快樂谷旅游公司員工，為三峽蹦極項目現(xiàn)場操作人員（蹦極教練），負責(zé)幫助游客穿戴全身安全裝備，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》Y2類別，有效期2024年9月至2028年8月，在該蹦極項目累計工作近1年。

　　9.鄧某波，男，群眾，快樂谷旅游公司員工，負責(zé)蹦極結(jié)束后把游客從蹦極繩接到浮臺上。

　　10.周某萍，女，群眾，三峽蹦極項目體驗游客。

　�。ㄈ┌l(fā)生事故設(shè)備的具體情況

　　發(fā)生事故的設(shè)備為蹦極，該設(shè)備主要分為蹦極平臺、蹦極繩、接應(yīng)平臺三部分。蹦極平臺采用鋼結(jié)構(gòu)塔架形式，長41.66m、寬1.8m、高61m（蹦極區(qū)域長2.8m、寬3.1m）；平臺表面鋪設(shè)鐵板，兩側(cè)設(shè)有鋼管護欄。接應(yīng)平臺由塑料管鋪設(shè)而成，長3.9m、寬2.98m；最下層采用兩端封閉的200mm塑料管，上層采用兩端封閉的63mm塑料管；表面鋪設(shè)厚度為4cm的軟膠墊；平臺四周以32mm鋼管（外套軟膠管）制成高42cm的護欄，并通過長4m、寬1.12m的簡易通道與陸地相連。

　　蹦極設(shè)備（含蹦極彈性繩、安全附件、跳躍安全裝備）屬于《特種設(shè)備目錄》中大型游樂設(shè)施大類下的無動力游樂設(shè)施類（以下簡稱“事故設(shè)施”）；塔架制造單位：宜昌市船舶公司；設(shè)備制造單位：北京拒馬公司；注冊代碼：61404205002000050002；制造日期：1999年9月；整機設(shè)計使用期限：至2049年9月；設(shè)備高度：61m；事故前最近一次定期檢驗日期：2024年10月17日，在檢驗有效期內(nèi)。

三、事故發(fā)生過程以及應(yīng)急救援情況

　　（一）事故發(fā)生過程

　　2025年8月26日中午，游客周某萍在快樂谷景區(qū)蹦極過程中落水受重傷。通過調(diào)取監(jiān)控視頻和詢問事故現(xiàn)場相關(guān)人員，還原事故經(jīng)過如下：

　　12:51:36，游客周某萍抵達快樂谷景區(qū)蹦極項目入口處，依照景區(qū)安全規(guī)范要求，簽署《快樂谷蹦極參加活動者資料登記表》并完成體重核實。

　　12:56:32，游客周某萍到達全身安全裝備穿戴區(qū)，在蹦極教練李某生的協(xié)助下穿戴好全身安全裝備。

　　12:58:47，游客周某萍穿戴全身安全裝備來到蹦極平臺。蹦極助手蔡某檢查其全身安全裝備穿戴情況，并進行扣鎖操作。隨后，蹦極教練宋某新向周某萍詳細講解了蹦極安全注意事項，并檢查全身安全裝備的穿戴情況以及裝備與繩索的連接情況。

　　13:02:02，在蹦極教練宋某新的指導(dǎo)下，游客周某萍從平臺上主動躍下。

　　13:02:05，周某萍身上的安全裝備突然脫落，致使她與蹦極繩脫離，隨后發(fā)生墜落。

　　13:02:07，周某萍的身體在空中旋轉(zhuǎn)了兩圈后，腿部與接應(yīng)平臺左上角的鋼管護欄發(fā)生碰撞，最終落入水中。

　�。ǘ⿷�(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，接應(yīng)平臺工作人員鄧某波迅速將傷者從水中救出。緊接著，周某、王某林、方某勇等人第一時間趕到接應(yīng)平臺，在現(xiàn)場立即采取了緊急救助措施，并撥打了120急救電話。隨后，李某生和黃某武等人將傷者送往醫(yī)院。13時20分，在夷陵區(qū)半島城邦小區(qū)路邊與宜昌市夷陵人民醫(yī)院（以下簡稱“夷陵醫(yī)院”）的120救護車相遇，最終由救護車將傷者送往夷陵醫(yī)院進行救治。

　　根據(jù)宜昌市夷陵醫(yī)院出具的《急診病例》顯示，13時41分傷者抵達夷陵醫(yī)院時，生命體征中脈搏為134次/分，血壓為106/64mmhg，傷者出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克。根據(jù)《首次病程記錄》顯示，16時38分傷者在救治手術(shù)前，生命體征中脈搏為125次/分，血壓為89/58mmhg，出現(xiàn)失血性休克。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》，傷者達到其他損傷類型中的“各種損傷引起休克（中度）”標準，屬于重傷二級。

　　13時20分，快樂谷旅游公司法定代表人周某通過電話向夷陵區(qū)文旅局報告了事故情況，隨后，夷陵區(qū)文旅局立即趕往現(xiàn)場核實情況。14時15分，夷陵區(qū)文旅局通過電話向夷陵區(qū)人民政府報告了相關(guān)情況。16時40分，夷陵區(qū)文旅局向夷陵區(qū)人民政府提交了書面報告。20時39分，夷陵區(qū)人民政府通過電話向市政府總值班室報告了事故情況。21時37分，夷陵區(qū)委區(qū)政府總值班室值班人員通過“宜昌市突發(fā)事件一體化應(yīng)急聯(lián)動處置平臺”向市委、市政府總值班室報送《西陵峽快樂谷景區(qū)1名游客受傷》情況。21時45分，夷陵區(qū)委區(qū)政府總值班室值班人員通過“宜昌市突發(fā)事件一體化應(yīng)急聯(lián)動處置平臺”向市應(yīng)急局同步報送《西陵峽快樂谷景區(qū)1名游客受傷》情況。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

　�。ㄒ唬┤藛T傷亡情況。此次事故導(dǎo)致周某萍1人重傷，其左右脛腓骨、胸5椎體橫突、多根肋骨、左右股骨均發(fā)生骨折。傷者于9月1日從夷陵醫(yī)院轉(zhuǎn)至宜昌市中心人民醫(yī)院（西陵院區(qū)）接受治療，10月5日又從該院轉(zhuǎn)至武漢健嘉康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)治療。

　�。ǘ┰O(shè)備損壞情況。事故中的蹦極設(shè)備完好無損，未出現(xiàn)斷裂情況，也未對周圍環(huán)境造成損害。

　�。ㄈ┲苯咏�(jīng)濟損失。截至2025年10月16日，此次事故造成直接經(jīng)濟損失18.36萬元。

五、事故原因以及性質(zhì)認定

　　（一）事故調(diào)查情況

　　根據(jù)現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場勘查、視頻監(jiān)控和查閱資料，相關(guān)情況如下：

　　事故單位安全生產(chǎn)工作開展情況。

　　快樂谷旅游公司為強化安全管理，總經(jīng)理周某負責(zé)公司全面工作，任命黃某武為特種設(shè)備安全總監(jiān)，周某旭（持有特種設(shè)備安全管理人員證件）為特種設(shè)備安全副總監(jiān)，方某勇（持有特種設(shè)備安全管理人員證件）任特種設(shè)備專職安全管理員。公司內(nèi)部分為運動一部和運動二部，管理不同的游樂項目，蹦極項目屬于運動一部管理，部門主管負責(zé)人為王某林（持有特種設(shè)備大型游樂設(shè)施作業(yè)人員證件）。

　　快樂谷旅游公司編制了《特種設(shè)備安全管理制度》和《特種設(shè)備使用安全風(fēng)險日管控、周排查、月調(diào)度管理制度》等企業(yè)內(nèi)部特種設(shè)備管理制度并組織實施，編制了《蹦極跳操作程序》等特種設(shè)備的現(xiàn)場安全操作規(guī)程并組織實施。編制了《特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案（蹦極）》，并于2025年8月底前開展2次蹦極項目應(yīng)急救援演練，同期開展6次安全教育培訓(xùn)、7次風(fēng)險隱患大排查大整治。

　　快樂谷旅游公司運動一部每日上班前均對三峽蹦極項目的全體員工開展每日安全檢查和日常教育培訓(xùn)，對身體不適的員工及時安排輪崗。工作期間，嚴禁工作人員攜帶手機上崗，工作人員通過對講機保持通信暢通。

　　按照《蹦極跳操作程序》要求，跳臺教練應(yīng)根據(jù)游客體重調(diào)整設(shè)備，在“8”字鋼環(huán)上鎖定沖擊繩，檢查升降繩、卡賓環(huán)、滑輪、D型鋼環(huán)、卷帶、繩索是否完好；之后，跳臺教練和助手再檢查一遍。接著，跳臺教練將彈性繩與坐式安全帶連接，檢查坐式安全帶、卡賓環(huán)、卷帶以及手上標記與繩索標記是否一致；最后，跳臺教練和助手再依次檢查一遍。

　　屬地政府及監(jiān)管部門監(jiān)管情況。

　　事故發(fā)生地屬于宜昌市夷陵區(qū)小溪塔街道，小溪塔街辦依據(jù)屬地管理職責(zé)，對其行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)狀況開展監(jiān)督檢查，協(xié)助夷陵區(qū)政府有關(guān)部門或按照授權(quán)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。事故發(fā)生地屬于旅游景區(qū)，夷陵區(qū)文旅局作為夷陵區(qū)文旅行業(yè)的主管部門，依據(jù)“管行業(yè)必須管安全”的原則，對文旅行業(yè)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。事故涉及的設(shè)備屬于特種設(shè)備大型游樂設(shè)施，夷陵區(qū)市場監(jiān)管局及其派出單位小溪塔市場監(jiān)管所依法負責(zé)該區(qū)域的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理，對區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備管理和使用安全履行監(jiān)察職責(zé)。

　　（二）事故原因

　　1.直接原因。

　　在蹦極項目現(xiàn)場，蹦極教練宋某新和蹦極助手蔡某在為游客周某萍進行扣鎖操作時，將全身安全裝備上部卡扣與彈性繩卡賓環(huán)連接后，因疏忽大意，未將安全裝備下部卡扣與彈性繩卡賓環(huán)連接，導(dǎo)致周某萍在下落過程中身體從安全裝備上部脫離，人體與設(shè)備完全分離，最終發(fā)生墜落事故。

　　2. 間接原因。

　�。�1）蔡某存在違章作業(yè)行為。作為蹦極助手，蔡某代替教練執(zhí)行彈性繩與坐式安全帶（即安全裝備下部）的連接工作程序，此舉違反了《蹦極跳操作程序》。在現(xiàn)場，蔡某未能嚴格執(zhí)行“再檢查一遍”的工作程序，未發(fā)現(xiàn)安全裝備下部與彈性繩未連接的情況，進而導(dǎo)致事故發(fā)生。

　�。�2）宋某新存在違章作業(yè)行為。身為蹦極教練，宋某新未親自執(zhí)行彈性繩與坐式安全帶（即安全裝備下部）的連接工作程序，違反了《蹦極跳操作程序》。在作業(yè)期間，宋某新注意力分散，未能嚴格執(zhí)行“再檢查一遍”的工作程序，未發(fā)現(xiàn)安全裝備下部與彈性繩未連接的情況，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　�。�3）快樂谷旅游公司風(fēng)險辨識不到位，崗位設(shè)置不嚴謹�？鞓饭嚷糜喂疚茨軐Ρ臉O項目中的高風(fēng)險崗位和低風(fēng)險崗位進行有效區(qū)分，未能明確高風(fēng)險崗位的培訓(xùn)時長和勝任條件，致使教練和教練助手崗位職責(zé)分工界限模糊，項目內(nèi)人員可自行調(diào)整崗位分工，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　�。�4）快樂谷旅游公司現(xiàn)場安全管理缺失。快樂谷旅游公司在日常檢查中已發(fā)現(xiàn)蹦極過程中存在未正確連接卡扣的情況，卻未采取有效防范措施。快樂谷旅游公司未有效落實安全風(fēng)險分級管控與隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未全面排查蹦極項目可能存在的人員操作失誤、設(shè)施設(shè)備故障等安全風(fēng)險，也未制定相應(yīng)防范措施，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　�。�5）蹦極設(shè)備缺少安全聯(lián)鎖裝置�？鞓饭嚷糜喂驹谟玫谋臉O設(shè)備，其風(fēng)險防范水平高度依賴于操作人員對高風(fēng)險作業(yè)的自控能力，缺少不受人的行為所影響的安全防范措施。

　　3. 主要原因。

　　事故的主要原因是快樂谷旅游公司未在蹦極項目中建立嚴格的崗位管理制度，任由項目人員自行調(diào)整崗位分工，致使不具備崗位勝任能力的人員在關(guān)鍵崗位操作高風(fēng)險工作，加之個體疏忽、集體失察，最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

　　4. 次要原因。

　　操作人員的個體失職與違章作業(yè)。蹦極教練宋某新和蹦極助手蔡某在執(zhí)行扣鎖環(huán)節(jié)時，由于未嚴格遵守安全檢查流程，個體疏忽導(dǎo)致未能執(zhí)行關(guān)鍵的檢查職責(zé)，從而共同造成了安全裝備未正確連接的問題。兩人在現(xiàn)場均未嚴格執(zhí)行“再檢查一遍”的安全程序，形成集體失察。

　　（三）事故性質(zhì)

　　綜上，調(diào)查組認定，此事故是一起因企業(yè)主體責(zé)任落實不到位、安全風(fēng)險辨識不足，未對高風(fēng)險崗位采取足夠防范措施，且個體疏忽、集體失察導(dǎo)致的特種設(shè)備一般事故。

六、責(zé)任認定以及處理建議

　�。ㄒ唬┛鞓饭嚷糜喂�。未能有效辨識崗位責(zé)任風(fēng)險，未能在蹦極項目中設(shè)置嚴格的崗位管理制度，未能有效落實特種設(shè)備風(fēng)險隱患排查治理制度，對違規(guī)調(diào)整崗位分工的行為缺少有效管理，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負主要責(zé)任。建議夷陵區(qū)市場監(jiān)管局按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，對該公司作出行政處罰。

　�。ǘ┲苣�，快樂谷旅游公司法定代表人。未能督促安全管理人員落實風(fēng)險隱患排查治理制度，對這起事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議夷陵區(qū)市場監(jiān)管局按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十一條規(guī)定，對該公司法定代表人周某作出行政處罰。

　　（三）黃某武，快樂谷旅游公司特種設(shè)備安全總監(jiān)。未能督促安全員落實風(fēng)險隱患排查治理制度，對本次事故負次要責(zé)任。建議快樂谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理，并將結(jié)果報夷陵區(qū)市場監(jiān)管局。

　�。ㄋ模┓侥秤�，快樂谷旅游公司特種設(shè)備專職安全管理員。未能督促安全員落實風(fēng)險隱患排查治理制度，對本次事故負次要責(zé)任。建議快樂谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理，并將結(jié)果報夷陵區(qū)市場監(jiān)管局。

　�。ㄎ澹┩跄沉�，快樂谷旅游公司蹦極項目負責(zé)人。未能及時制止并糾正項目內(nèi)人員自行調(diào)整崗位分工之舉，對本次事故負次要責(zé)任。建議快樂谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理，并將結(jié)果報夷陵區(qū)市場監(jiān)管局。

　�。┧文承�，快樂谷旅游公司蹦極項目現(xiàn)場操作人員（蹦極教練）。因違章作業(yè)致游客墜落重傷，對事故發(fā)生負直接責(zé)任，建議夷陵區(qū)市場監(jiān)管局按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十二條規(guī)定，及《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》（國家質(zhì)檢總局第140號令）第二十三條，對宋某新作出行政處罰。同時，建議快樂谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理，將其調(diào)離蹦極項目崗位，并將結(jié)果報夷陵區(qū)市場監(jiān)管局。

　�。ㄆ撸┎棠�，快樂谷旅游公司蹦極項目現(xiàn)場操作人員（蹦極助手）。因違章作業(yè)致游客墜落重傷，對事故發(fā)生負直接責(zé)任，建議快樂谷旅游公司按照公司內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理，將其調(diào)離蹦極項目崗位，并將結(jié)果報夷陵區(qū)市場監(jiān)管局。

　�。ò耍┮牧陞^(qū)人民政府。8月26日14時15分，夷陵區(qū)文旅局通過電話向夷陵區(qū)人民政府報告了相關(guān)情況，16時40分，夷陵區(qū)文旅局向夷陵區(qū)人民政府提交了書面報告。20時39分，夷陵區(qū)人民政府通過電話向市政府總值班室報告了事故情況。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第十一條“安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門逐級上報事故情況，每級上報的時間不得超過2小時”規(guī)定，存在遲報行為。建議由宜昌市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十九條和《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運用監(jiān)督執(zhí)紀“第一種形態(tài)”落實主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號）規(guī)定，對夷陵區(qū)人民政府負責(zé)人開展約談。

　�。ň牛┮牧陞^(qū)小溪塔街辦。夷陵區(qū)小溪塔街辦是事故單位的屬地監(jiān)管單位。2025年1月至8月，小溪塔街辦召開安全生產(chǎn)會議10次，對快樂谷旅游公司開展監(jiān)督檢查8次，督促其加大特種設(shè)備安全管理力度。但在檢查中未能發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的行為，未能有效落實屬地管理責(zé)任。建議夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運用監(jiān)督執(zhí)紀“第一種形態(tài)”落實主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號）規(guī)定，對夷陵區(qū)小溪塔街辦安全生產(chǎn)工作負責(zé)人開展批評教育、約談。

　�。ㄊ┮牧陞^(qū)文旅局。2025年1月至8月期間，夷陵區(qū)文旅局累計對快樂谷旅游公司開展監(jiān)督檢查、發(fā)布風(fēng)險提示共計14次，開展景區(qū)安全風(fēng)險評估，并組織2次專題教育培訓(xùn)，督促快樂谷旅游公司規(guī)范景區(qū)內(nèi)安全標志管理。然而，在檢查過程中，未能發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的情況。作為夷陵區(qū)文旅行業(yè)的主管部門，其貫徹落實“管行業(yè)必須管安全”要求不到位。建議夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運用監(jiān)督執(zhí)紀“第一種形態(tài)”落實主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號）規(guī)定，對夷陵區(qū)文旅局安全工作負責(zé)人及安全股室負責(zé)人開展批評教育、約談。

　�。ㄊ唬┮牧陞^(qū)市場監(jiān)管局。2025年1月至8月，夷陵區(qū)市場監(jiān)管局及其派出單位小溪塔市場監(jiān)管所累計對快樂谷旅游公司開展監(jiān)督檢查11次、專題教育培訓(xùn)4次、警示約談3次、立案處罰1次，依法開展特種設(shè)備重大事故隱患專項治理，督促該公司強化新型游樂設(shè)施管理及風(fēng)險自查力度。然而，檢查中未發(fā)現(xiàn)蹦極人員自行調(diào)整崗位分工的情況，特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)落實不到位。建議由夷陵區(qū)人民政府依據(jù)《中共湖北省委關(guān)于印發(fā)〈湖北省黨委（黨組）運用監(jiān)督執(zhí)紀“第一種形態(tài)”落實主體責(zé)任辦法〉的通知》（鄂發(fā)〔2020〕12號）規(guī)定，對夷陵區(qū)市場監(jiān)管局特種設(shè)備安全工作負責(zé)人、特種設(shè)備安全股室負責(zé)人和小溪塔市場監(jiān)管所負責(zé)人進行批評教育、約談。

七、事故防范和整改措施

　　為有效防范類似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

　　（一）快樂谷旅游公司整改建議

　　應(yīng)認真吸取“8·26”事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　完善崗位管理制度。對現(xiàn)有特種設(shè)備安全崗位開展風(fēng)險再辨識、隱患再排查。根據(jù)風(fēng)險情況，區(qū)分高風(fēng)險崗位和低風(fēng)險崗位，明確高風(fēng)險崗位的培訓(xùn)時長和勝任條件，明確高風(fēng)險崗位工作內(nèi)容和工作流程，嚴禁未經(jīng)公司授權(quán)許可，擅自變更崗位工作內(nèi)容的行為。積極推進硬件設(shè)備改造升級。配合管理部門，積極推進蹦極等高風(fēng)險特種設(shè)備安全聯(lián)鎖智慧預(yù)警系統(tǒng)的升級建設(shè)，提升技術(shù)防范水平，增強特種設(shè)備的本質(zhì)安全性能。對游客詢問登記增加血壓、酒精測試等項目，做到嚴謹規(guī)范。優(yōu)化接應(yīng)平臺布局與安全水域，降低次生風(fēng)險。重新開展接應(yīng)平臺及安全水域的勘測與設(shè)計工作，將平臺從當(dāng)前蹦極點的垂直正下方遷移至側(cè)方安全位置，通過設(shè)置永久性浮標、防護網(wǎng)等設(shè)施，明確劃定并隔離出足夠大小的安全水域，嚴格執(zhí)行“防止其他船只、人員或危險漂浮物進入”的規(guī)定。明確主要負責(zé)人、安全總監(jiān)、安全員職責(zé)。主要負責(zé)人要認真履行職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，要組織全體從業(yè)人員開展安全警示教育，深刻剖析事故發(fā)生原因和教訓(xùn)，以案為鑒，強化從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，特別增加對新員工培訓(xùn)頻次，切實增強全體從業(yè)人員的安全意識、責(zé)任意識、業(yè)務(wù)能力。全面排查整治設(shè)備隱患。公司安全管理人員需提升專業(yè)水平，增強發(fā)現(xiàn)隱患的能力，并完善風(fēng)險辨識與防范措施。必須徹底排查治理事故隱患，嚴格按照標準建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制。應(yīng)全面辨識各類安全風(fēng)險，深入排查各類事故隱患，并實施閉環(huán)整改，確保風(fēng)險管控在隱患前面，隱患消除在事故發(fā)生前面。定期組織應(yīng)急演練，及時發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)操作，防范事故發(fā)生。

　�。ǘ┮牧陞^(qū)人民政府整改建議

　　加強安全生產(chǎn)事故上報管理體系建設(shè)，暢通信息報送渠道和核查機制，壓縮層層審批時間，明確報告時限紅線，加強對事故等級界定，事故類型判定和傷害程度認定的學(xué)習(xí)，構(gòu)建一個責(zé)任清晰、反應(yīng)迅速、監(jiān)督有力的事故報告體系，堅決杜絕類似事件再次發(fā)生。

　�。ㄈ┮牧陞^(qū)小溪塔街辦和夷陵區(qū)文旅局整改建議

　　嚴格落實安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，落實防范措施：

　　強化行業(yè)及屬地監(jiān)管責(zé)任，加強風(fēng)險辨識與隱患排查治理工作，提升安全檢查的專業(yè)性，邀請行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜议_展專項幫扶，提高對特種設(shè)備安全管理工作的認識，增強企業(yè)的風(fēng)險辨識能力，加強《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)及安全知識的宣傳教育，通過舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料等方式，增強企業(yè)及從業(yè)人員的安全意識和法治觀念，營造良好的安全生產(chǎn)氛圍。

　　2. 督促快樂谷旅游公司依據(jù)事故發(fā)生原因落實整改措施，加強對同類景區(qū)的行政指導(dǎo)與事故警示，督促轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)單位開展全面風(fēng)險排查，杜絕監(jiān)管盲區(qū)。督促企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，扎實落實風(fēng)險管控雙重預(yù)防機制，認真開展日常監(jiān)督檢查。要深刻汲取“8·26”事故教訓(xùn)，組織開展一次全面的警示教育活動，充分發(fā)揮事故的警示教育作用，確保負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的人員有所反思、有所提升，扛責(zé)上肩、擔(dān)當(dāng)作為，有效防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實守牢安全防線。

　�。ㄋ模┮牧陞^(qū)市場監(jiān)管部門整改建議

　　應(yīng)進一步強化特種設(shè)備安全監(jiān)管工作，深刻汲取事故教訓(xùn)，將旅游景區(qū)大型游樂設(shè)施作為日常監(jiān)管重點，扎實開展特種設(shè)備安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動，落實好常規(guī)監(jiān)督檢查計劃，全面掌握轄區(qū)內(nèi)大型游樂設(shè)施高風(fēng)險崗位狀況，督促使用單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴厲查處違反操作規(guī)程、人員無證上崗等違規(guī)行為，堅決整治未經(jīng)檢驗使用、未辦理使用登記等違法行為；推進大型游樂設(shè)施和客運索道安全聯(lián)鎖智慧預(yù)警升級工作，推動提升特種設(shè)備本質(zhì)安全水平，壓實企業(yè)安全主體責(zé)任，嚴防事故發(fā)生。

　　宜昌市夷陵區(qū)“8·26”一般大型游樂設(shè)施墜落事故調(diào)查組

　　2025年12月23日