當醫(yī)保基金面臨“不可能三角”，商保如何補位？創(chuàng)新藥支付“最后一公里”如何打通？這場論壇集齊“醫(yī)、保、藥、患”四方視角，共同求解價值醫(yī)療時代的支付新方程。

撰文丨魏欣然

12月6日下午，第六屆價值醫(yī)療大會平行分論壇“價值導(dǎo)向的多元支付與醫(yī)療體系重塑”在上海市楊浦區(qū)召開。本次會議由上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心學術(shù)指導(dǎo)，醫(yī)學界、瓊海博鰲基層衛(wèi)生健康創(chuàng)新發(fā)展研究中心、中國抗衰老促進會、北京中西醫(yī)慢病防治促進會聯(lián)合主辦，吸引了各省市醫(yī)院管理者、醫(yī)保政策制定者、保險機構(gòu)負責人與專家學者的參與和關(guān)注。

整場會議由南京市醫(yī)療保障局一級調(diào)研員薛虹主持。她談到，在“健康中國”戰(zhàn)略深入推進的當下，如何通過支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，激勵醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效，構(gòu)建可持續(xù)、多層次、高效率的醫(yī)療保障體系，是所有從業(yè)者們共同面臨的重大課題。

復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)為大會進行了開場致辭。他指出，當前我國已初步構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。我國醫(yī)保體系正經(jīng)歷著從規(guī)模擴張向價值提升的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型，而支付方式是推動這一轉(zhuǎn)型的重要激勵機制。商業(yè)健康保險不應(yīng)僅作為基本醫(yī)保的簡單補充，還應(yīng)在特需醫(yī)療、創(chuàng)新藥械、高端服務(wù)及長護險等領(lǐng)域拓展空間，滿足群眾多樣化需求，并通過與醫(yī)療服務(wù)方的數(shù)據(jù)合作與風險共管，共同構(gòu)建覆蓋全生命周期的健康服務(wù)模式。胡善聯(lián)教授呼吁，實現(xiàn)價值醫(yī)療需要“醫(yī)、保、藥、患”的多方協(xié)同，通過多方合力共同推動我國醫(yī)保體系向著更高質(zhì)量、更可持續(xù)的方向發(fā)展。

廖藏宜教授破解創(chuàng)新藥支付“三難”，需從“可保、可支付、可及”三端協(xié)同發(fā)力

在大會主題分享環(huán)節(jié)，中國政法大學副教授廖藏宜深入剖析了社商融合支持醫(yī)藥創(chuàng)新的可行路徑。他指出，當前，我國已構(gòu)建起“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，但商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付占比僅為7.7%，面臨著“可保、可支付、可及”三重挑戰(zhàn)。

為破解困局，相關(guān)從業(yè)者需要從三方面協(xié)同推進：在“可保”層面，應(yīng)厘清社商保障邊界，構(gòu)建與基本醫(yī)保銜接的產(chǎn)品矩陣，并推動數(shù)據(jù)驅(qū)動的精算升級；在“可支付”層面，需建立政府、商保、藥企、患者多元共擔機制，探索基于療效的創(chuàng)新支付模式，并引入金融工具平衡患者支付壓力；在“可及”層面，要通過處方流轉(zhuǎn)、“一站式”直付和“醫(yī)一藥一險”服務(wù)閉環(huán)，打通藥品進院與患者服務(wù)的“最后一公里”。他強調(diào)，唯有通過政策協(xié)同、產(chǎn)品創(chuàng)新與流程優(yōu)化，才能真正發(fā)揮社商融合的補充支付功能，推動醫(yī)藥創(chuàng)新成果更公平、更可及地惠及患者。

王平洋會長聚焦醫(yī)險協(xié)同現(xiàn)實路徑，以創(chuàng)新藥目錄打通新藥支付“最后一公里”

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋聚焦“1+3+N”體系下醫(yī)險協(xié)同的現(xiàn)實路徑，深入剖析了醫(yī)保基金收支平衡與實現(xiàn)創(chuàng)新藥可及性之間的矛盾。他指出，在基本醫(yī)保“�；尽钡亩ㄎ幌�，許多高值創(chuàng)新藥難以被完全覆蓋，而今年新推出的商保創(chuàng)新藥目錄正是破解這一困境的“天才設(shè)計”。該目錄通過獨立于醫(yī)保的準入流程與價格協(xié)商機制，采取“以政策換價格”的思路，引導(dǎo)商業(yè)保險承接高創(chuàng)新、高臨床價值、高年治療費用的藥品支付責任，旨在實現(xiàn)“醫(yī)保可持續(xù)、商保有動力、患者減負擔”的多贏局面。

王平洋還強調(diào)，目前，我國商保目錄的落地仍面臨在多方協(xié)同、風險管控與流程銜接等方面的挑戰(zhàn)，需要進一步明確商保補充定位，推動醫(yī)療機構(gòu)落實“三除外”政策，并構(gòu)建藥企、保險公司、TPA與醫(yī)院之間的高效協(xié)作生態(tài)，真正打通創(chuàng)新藥支付的“最后一公里”。

徐敬惠董事長深挖商保多元支付潛力，構(gòu)建“防、治、保、康”新生態(tài)

中國太平洋人壽保險原董事長徐敬惠從行業(yè)實踐角度，闡述了商業(yè)健康保險助力醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在邏輯與實施路徑。他指出，我國商業(yè)健康險已進入平穩(wěn)增長期，醫(yī)療險成為第一大險種，但保險密度與深度仍具開發(fā)潛力。商保與價值醫(yī)療高度關(guān)聯(lián)，其核心在于通過多元支付與服務(wù)整合，補足基本醫(yī)保未能覆蓋的需求缺口，連接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，并推動醫(yī)療服務(wù)向“重質(zhì)量、優(yōu)體驗”轉(zhuǎn)型。為實現(xiàn)這一目標，行業(yè)需要強化“產(chǎn)品、渠道、風控”三方面能力建設(shè)，拓展帶病體等群體保障，創(chuàng)新按療效付費等支付方式，并構(gòu)建“防、治、保、康”一體化的服務(wù)生態(tài)。

徐敬惠強調(diào)，應(yīng)充分發(fā)揮第三方專業(yè)平臺的紐帶作用，促進“醫(yī)、藥、險”深度融合，使TPA在多層次醫(yī)療保障體系中更有效地扮演資源連接器與服務(wù)優(yōu)化器的角色，最終提升患者的獲得感與健康福祉。

圓桌論道醫(yī)保與商保如何協(xié)同支持創(chuàng)新支付?

大會圓桌討論環(huán)節(jié)由上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局局長劉欣宇主持，來自醫(yī)保、商保、醫(yī)院管理、醫(yī)藥企業(yè)等領(lǐng)域的5位專家共同參與討論。

劉欣宇 上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局局長

上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委主任杭文權(quán)結(jié)合閔行區(qū)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)布局與國際醫(yī)學園區(qū)建設(shè)經(jīng)驗首先進行了分享。他指出，社商融合支付在地方試點中仍面臨政策協(xié)同不足、路徑不清、主體理解差異等現(xiàn)實瓶頸。他建議，應(yīng)借鑒海南等先行區(qū)經(jīng)驗，在上海尤其是產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)推動政策創(chuàng)新與場景開放，以多元支付助力新藥新械可及，推動區(qū)域醫(yī)療與產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。

杭文權(quán) 上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委主任

太平洋健康保險股份有限公司上海分公司總經(jīng)理助理江浩從商保實踐的視角，分析了當前老百姓自費負擔重、“一老一小”和帶病人群保障覆蓋不足等方面的民生痛點。他提出，商保要進一步強化醫(yī)保支付協(xié)同，通過產(chǎn)品創(chuàng)新擴大承保范圍、延伸全周期健康管理、深化醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)等方式，提升居民保障獲得感，實現(xiàn)從“保健康的人”向“保人的健康”轉(zhuǎn)變。

江浩 太平洋健康保險股份有限公司上海分公司總經(jīng)理助理

復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院國際醫(yī)療部主任張旦琪指出，商保與醫(yī)保應(yīng)形成“雙軌互補、制度銜接”的新格局。她呼吁推動制定標準化的保單框架（如保證續(xù)保、涵蓋投保前未知病癥、透明化條款等），規(guī)范市場增強民眾購買商業(yè)醫(yī)療保險的信心；建立統(tǒng)一的商保結(jié)算平臺以提升支付效率，并明確創(chuàng)新藥械在商保目錄中的理賠標準。同時，她建議將健康促進、健康管理與保險優(yōu)惠相結(jié)合，體現(xiàn)支付方商保從“被動理賠”向“主動健康管理”的轉(zhuǎn)型。

張旦琪 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院國際醫(yī)療部主任

復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院國際部主任陳丹談到，在公立醫(yī)院體系內(nèi)推動醫(yī)保與商保協(xié)同，需要進一步厘清公益性與多層次服務(wù)的關(guān)系，完善成本補償機制。面對創(chuàng)新藥加速上市與醫(yī)療技術(shù)迭代，她建議建立跨部門協(xié)同機制，明確醫(yī)院國際部等功能定位，支持新技術(shù)在合規(guī)框架下納入多元支付體系，實現(xiàn)臨床價值與支付可持續(xù)的平衡。

輝瑞中央市場準入高級經(jīng)理趙華婷認為，當前，我國多元支付改革已進入“醫(yī)保+商�！彪p輪驅(qū)動的關(guān)鍵階段，但是創(chuàng)新藥仍然面臨進院難、處方流轉(zhuǎn)受限等落地挑戰(zhàn)。她指出，應(yīng)當統(tǒng)籌調(diào)整醫(yī)院考核指標、優(yōu)化“雙通道”及外配處方政策，為商保目錄藥品創(chuàng)造可使用的臨床場景，從而真正打通從“有藥可�！钡健坝兴幙捎谩钡淖詈笠还�。

趙華婷 輝瑞中央市場準入高級經(jīng)理

會議最后，劉欣宇局長總結(jié)道：“‘協(xié)同’的‘協(xié)’就是協(xié)調(diào)各方利益，‘同’就是筑牢各方共同的價值基礎(chǔ)。在今天價值醫(yī)療大會的大背景下談‘協(xié)同’，更具有深遠意義。”

*“醫(yī)學界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。