率先在全國(guó)將藥品追溯碼應(yīng)用到基金監(jiān)管領(lǐng)域；率先在全國(guó)開展醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布病種專題分析；率先在全省建立醫(yī)保服務(wù)專區(qū)的“同城通辦”，并首創(chuàng)“T+1”即時(shí)結(jié)算模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算從“按月?lián)堋钡健按稳崭丁钡目缭健粡堅(jiān)娇椩矫?、越扎越牢的立體化醫(yī)療保障網(wǎng)在榆林大地徐徐鋪開。

群眾在醫(yī)保窗口有序辦理手續(xù)。通訊員 葉飛 攝

近年來，榆林市醫(yī)療保障系統(tǒng)始終堅(jiān)持以人民健康為中心，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，多項(xiàng)工作走在全國(guó)、全省前列，讓醫(yī)保改革的紅利深度浸潤(rùn)民生。

從服務(wù)廣度到結(jié)算速度，從監(jiān)管精度到兜底力度，榆林醫(yī)保改革并非單點(diǎn)突破，而是一場(chǎng)以“人民健康”為中心的體系化重塑。這條從“有保障”到“保障好”的縱深邁進(jìn)之路，為全市人民健康福祉筑牢堅(jiān)實(shí)屏障，更為全國(guó)醫(yī)保改革提供了寶貴的基層實(shí)踐樣本。

從“難貴繁”到“便惠捷”

看病拿藥更舒心

如何讓群眾“醫(yī)有所便”“藥有所惠”，是醫(yī)保改革向縱深推進(jìn)的關(guān)鍵。近年來，榆林通過一系列制度優(yōu)化與集成，持續(xù)提升保障質(zhì)量，讓改革紅利精準(zhǔn)滴灌。

就醫(yī)更便利。榆林將全市所有二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入門診統(tǒng)籌范圍，報(bào)銷比例達(dá)到50% 。這意味著，參保群眾在更多、更高級(jí)別的醫(yī)院看普通門診也能直接報(bào)銷，群眾看病就醫(yī)的選擇權(quán)與便捷性大大增強(qiáng)。

用藥更實(shí)惠。率先在全省推動(dòng)集采藥品進(jìn)藥店，以全市127家慢特病醫(yī)保定點(diǎn)、門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為主開展集采藥品試行銷售，首批重點(diǎn)配備心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等常見病、慢性病藥品，打通了集采藥品銷售“最后一公里”。

辦理更便捷。率先在全省設(shè)立駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)專區(qū)，下沉門診慢特病待遇申報(bào)、異地就醫(yī)備案等26項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)，形成三位一體的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳。目前，全市已設(shè)立16個(gè)醫(yī)保服務(wù)專區(qū)并正常運(yùn)行，覆蓋了企業(yè)、社區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過市縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互相授權(quán)，率先在全省實(shí)現(xiàn)9大類81項(xiàng)非基金支付業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

此外，積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，提高職工生育產(chǎn)前檢查定額標(biāo)準(zhǔn)，全面落實(shí)特殊藥品“雙通道”供藥模式。如今，榆林市民無論身在何處，都能享受到同樣優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。

從“怕看病”到“敢看病”

民生底線兜得牢

筑牢民生底線，是醫(yī)保的基石。截至今年11月底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保358.08萬人，其中參保居民295.11萬人、參保職工62.97萬人。這一組數(shù)字背后，是榆林持續(xù)織密醫(yī)療保障網(wǎng)的不懈努力。

“我們持續(xù)落實(shí)困難群眾參保繳費(fèi)分類資助政策，對(duì)特困人員、孤兒等個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)目前是全省最高，真正做到了應(yīng)保盡保、一個(gè)不落。”市醫(yī)保局待遇保障與醫(yī)藥服務(wù)科科長(zhǎng)張萌說。

廣覆蓋是前提，防風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)鍵。榆林織密織牢防止返貧致貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警網(wǎng)，以精準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)機(jī)制當(dāng)好防返貧“過濾網(wǎng)”。 2024年，全市精準(zhǔn)識(shí)別出因病就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超1萬元的脫貧人口5545人、超2.6萬元的城鄉(xiāng)居民8675人，并第一時(shí)間落實(shí)針對(duì)性幫扶舉措，將這部分群體牢牢護(hù)在返貧安全線外。與此同時(shí)，持續(xù)夯實(shí)醫(yī)療保障支撐，脫貧人口、監(jiān)測(cè)對(duì)象住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到79.6%、87.67%，穩(wěn)穩(wěn)守住了不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線。

從“按月?lián)堋钡健按卧赂丁?/strong>

醫(yī)保基金活水來

支付方式改革是醫(yī)保改革的核心環(huán)節(jié)。近年來，榆林通過系列創(chuàng)新舉措，提升基金使用效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、患者、醫(yī)保的三方共贏。

全市有349家符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面實(shí)施DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)，創(chuàng)新探索特例單議線上評(píng)審機(jī)制并在全省率先推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付的靈活性和科學(xué)性。同時(shí)，針對(duì)精神類疾病、康復(fù)類疾病特點(diǎn)，制定專項(xiàng)床按日付費(fèi)制度，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

DRG是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的“指揮棒”，“T+1”即時(shí)結(jié)算則是激活整個(gè)鏈條資金效率的“加速器”。作為國(guó)家級(jí)試點(diǎn)，榆林將醫(yī)?；鸾Y(jié)算周期從30天壓縮至1個(gè)工作日，成為全省首批實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金“出院次日達(dá)”的地區(qū)之一。同時(shí)，建立集采藥款醫(yī)?；鹬备稒C(jī)制，累計(jì)向44家藥企直接結(jié)算藥款6.03億元，將企業(yè)回款周期從3至6個(gè)月縮短至當(dāng)月，有效穩(wěn)定了藥品供應(yīng)“源頭活水”。

從“靠人防”到“智能控”

救命錢袋看得緊

管好、用好群眾的“救命錢”，是醫(yī)保制度可持續(xù)的生命線。

榆林率先在全國(guó)將藥品追溯碼應(yīng)用到基金監(jiān)管領(lǐng)域，通過掃碼，每一盒藥從出廠到患者手中的全鏈條信息一目了然，讓“回流藥”、空刷套現(xiàn)等欺詐騙保行為無處遁形，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做法在央視報(bào)道，并受省醫(yī)保局委托建設(shè)省級(jí)監(jiān)管系統(tǒng)。

此外，榆林還是多項(xiàng)國(guó)家試點(diǎn)城市，包括“國(guó)家醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐試點(diǎn)”“國(guó)家醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集試點(diǎn)”“國(guó)家醫(yī)保藥品云平臺(tái)試點(diǎn)”和醫(yī)?；稹叭Y(jié)算”試點(diǎn)，并成為全國(guó)唯一的國(guó)家追溯碼應(yīng)用聯(lián)絡(luò)點(diǎn)。榆林構(gòu)建了數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、共建共治的監(jiān)管新格局，為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩峁┝嗽鷮?shí)的地方實(shí)踐范本。

記者 白萬能 龐亞飛

編輯 秦學(xué) 校對(duì) 強(qiáng)小強(qiáng) 丁春暉 責(zé)編 李治學(xué)